申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________
________________.(法人或者其他组织名称_____________
________________住址________________
_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。
委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
被申请人:_________________名称________________住址________________
_______________.
行政复议请求:________________
_______________.
事实和理由:_____________
_______________.
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日