第号
___________________：
___________________同志(男/女)，_____岁，______________族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码___________________，
由___________________去________________________，请转接构造干系。
该同志党费已交到__________年_____月。
(有效期天)
(盖印)
年月日
党员关联德律风或其他关联方法：
党员原地点基层党委通信地点：
关联德律风：传真：邮编：