慢性病管理工作总结精选范本

今年，我院在区卫生局、区疾控大力支持下加强了慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，围绕全国慢病防治工作的重点，结合我街实际情况，在规范了工作运转机制，加强机构网络能力建设的基础上，开展了慢病监测和慢病防治干预工作，保障了辖区居民身体健康和生命安全，圆满完成了年初工作计划，现将我院20__年慢性病防治工作总结如下：一、高血压病防治管理

实行门诊高血压病登记制度，18岁以上居民首诊测血压率达到95%；今年我院公共卫生科在建立《居民健康档案》的同时将高血压疾病进行专项档案管理。按照国家和__市高血压规范管理要求，对高血压患者进行了随访评估、分类干预和健康体检，填写《高血压患者随访服务记录表》和《健康体检表》。20__年高血压患者健康管理4人，规范管理率81%。管理的高血压患者中，最近1次随访血压达标率≥62%

二、糖尿病登记管理

20__年我院公共卫生科在建立《居民健康档案》的同时对糖尿病疾病建立专项档案，按照国家和__市糖尿病规范管理要求，管理糖尿病病人1人左右，并对糖尿病患者进行随访评估、分类干预和健康体检，完成并填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》和《健康体检表》管理的糖尿病患者，全年2型糖尿病病人随访2人次，最近1次随访血糖达标139人，血糖达标率

63%。

三、其它慢性病管理

20__年，已对脑卒中、慢阻肺、冠心病、冠心病、恶性肿瘤病人建立《居民健康档案》，列入慢性病专项管理，脑卒中管理55人，慢阻肺管理14人，冠心病管理36人，恶性肿瘤管理18人，并按要求定期进行随访。

四、精神疾病登记管理

对精神病病人建立了《居民健康档案》，填写完善《重性精神疾病患者个人信息补充表》。重性精神疾病规范管理97人，按照《国家基本公共卫生服务规范（20__年版）要求》，对重性精神病人进行随访评估、分类干预和健康体检，并填写完成《重性精神疾病患者随访服务记录表》，重性精神疾病最近一次随访时“病情稳定”83人。

大来店中心卫生院

20__年_月_日根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。

在慢性病防治工作领导小组的带领下__村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、建立居民健康档案

按照卫生部__乡居民健康档案管理规范》的要求，__乡卫生院为居民建立档案__村目前现__村民，规范建立居民建档人数为份，建档率在98%以上，档案项目填写基本齐全，健康档案使用更新及时。

二、认真落实慢病防治指导思想

20__年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。

每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到95%以上。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。我卫生室落实35岁以上首诊测血压制度，年内我辖区共有原发性高血压患者127已建立高血压病患者管理卡127人，管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率1%

年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达1%。第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。

六、来年慢病工作打算

继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。

十__村卫生室

20__年_月