夫妻和平协议离婚书格式篇1
协议人:______,男,________年____月____日出生,身份证号码____________________________________,住____市____区________号楼______室。
协议人:______,女,________年____月____日出生,身份证号码____________________________________,住____市____区________号楼______室。
双方于________年__月____日在____民政局办理结婚登记。________年____月____日生有一女/子______。现夫妻感情已彻底破裂,无法继续共同生活,双方自愿同意离婚,并达成离婚协议如下:
一、子女抚养问题
1、女儿/儿子由______抚养,______每月给付抚养费________元,直至女儿/儿子____周岁/大学毕业,女儿/儿子医疗费、教育费双方各承担____%。
2、______于每月的____日至____日之间将抚养费支付至下列帐户:
开户行:_______________银行支行
户名:_______________帐号:_______________
3、______在不影响孩子生活的情况下,每个双休日可探视女儿/儿子一次或带女儿/儿子外出游玩,可直接与孩子联系,但应提前通知______,______尊重孩子的意见,对于______见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主,不干涉和参与意见。
二、共同财产分割
1、夫妻共同拥有的两套房产,其中座落在____市____区____路小____号楼____室的房产归______所有。座落在____市____区________路____号楼______室的房产归______所有,产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理,______协助______办理变更的一切手续,过户费用由______负责。
2、双方共同拥有的______牌小轿车____辆(车牌号:______________)归______所有。车辆所有权变更手续自本协议生效后____个月内办理,______协助______办理变更的一切手续,过户费用由______负责。
3、双方共同拥有的现在______名下银行存款、人寿保险均归______所有。
三、夫妻共同债权及债务
夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁名下则由谁承担。
本协议书系双方真实意思表示,上述内容全部真实有效,一旦提供虚假情况,双方当事人自愿承担一切法律后果。本协议书一式____份,婚姻登记机关存档____份,双方各执____份,双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。
协议人:_____________
_________年______月___日
协议人:_____________
_________年______月___日
夫妻和平协议离婚书格式篇2
男方:__,男,汉族,____年____月____日生,住______,身份证号______________________________。
女方:__,女,汉族,____年____月____日生,住______,身份证号______________________________。
双方于____年__月__日在__县民政局登记结婚(__结字第______),双方婚后未生育子女。
因双方婚前缺乏了解,婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情,现已无法共同生活,夫妻感情完全破裂无和好可能,经双方协商一致,对有关事项,依《民法典》的规定达成如下协议:
一、男方__与女方__自愿解除婚姻关系,双方自愿签订本离婚协议。孩子归男方,女方无需支付抚养费。
二、财产分割
1、双方认可婚后个人随身物品归个人所有,个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品;房子归男方所有。
2、双方各自名下的财产,包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等,归各自所有。
3、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务,双方各自名下的债权由债权人本人享有权利,债务由债务人本人承担责任。
三、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况,也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。
四、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担赔偿金五万元。
五、双方确认签订本协议时,均为完全民事行为能力人,无智力及精神异常,意思表示真实、合法、有效,能够自行处分自己的行为和财产。
六、双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容,愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关一份,具有同等法律效力。本协议中的财产分割内容,自双方签字时即生效,不以离婚登记手续办理的最终完成为生效前提。
八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院提起诉讼。
九、双方确认本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写无效。
男方:__________
______年___月___日
女方:__________
______年___月___日
夫妻和平协议离婚书格式篇3
男方:________,男,汉族,________生,身份证号码:________________
住址:________________
女方:________,女,汉族,________生,身份证号码:________________
住址:________________
双方于________年________月________日在________________人民政府的民政部门登记结婚,婚后一个子女,因双方性格不和,无法共同生活,自愿离婚,经双方协商一致,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。孩子归男方,女方不支付抚养费,探视先征求男方同意。
二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。
三、房内家具、家电等设施归属男方。
四、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品归各自所有。
五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
六、在夫妻关系存续期间,考虑到婚姻存续期间,女方对家庭有较大的付出,男方愿意补偿人民币________万。男方,上述款项在________年________月________日前一定付清。
七、除上述房屋、家具、家电外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额,并追究其隐匿、转移财产的法律责任,隐匿、转移方无权分割该财产。
八、若男方未在________年________月________日前按时向女方支付前述________万元,则每逾期一日,其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金,直至________万元全部支付完毕为止。
九、本协议一式________份,自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效,男、女双方各执________份,婚姻登记机关存档一份。
十、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。
男方:________________(签名)女方:________________(签名)
________年________月________日________年________月________日
夫妻和平协议离婚书格式篇4
协议甲:
协议乙:
协议人双方于___年___月___日在(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,双方同意离婚并达成如下协议:
一、双方自愿离婚。
二、对子女抚养问题。子女抚养的归属,抚养费的确定,包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活,未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限).
三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况(包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等)。
四、夫妻双方无共同债权、债务的享有和清偿情况。
五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。
六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使,以及另一方协助的约定。
七、其他需要在协议中明确的事项
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议甲:
协议乙:
夫妻和平协议离婚书格式篇5
男方:
女方:
甲乙双方于___年___月___日在县(区)婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码 。 婚后 于 ___年___月___日 生育一名 ,名。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、 甲乙双方自愿离婚。
二、 子女抚养、抚养费及探望权:
1、 由 ___方抚养,随同 ___方生活,抚养费由、双方分摊, ___方每月支付抚养费(包括医疗费、 教育费、保险费)元(大写:), ___方应于每月的 日前将 的抚养费转账到___方指定的银行账户内,账号: 如果 抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;
2、 抚养费支付期间,如果 ___方不能按时支付的,每天加收万分之五的赔偿金;
3、 抚养费支付到 年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时, 双方协商确定支付数额和支付时间;
4、 离婚后一年内 户口迁到 ___方, ___方应协助配合办理,如果 ___方不配合办理,则赔偿___方经济损失 元人民币(大写: );
5、 离婚后, ___方未经 ___方书面同意,不得改变 的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付 ___方赔偿金元人民币(大写: );
6、 ___方应悉心抚养 ,不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为;
7、 ___方每个月可以在不影响 学习、生活的情况下,探望?___次, ___方在周六上午八点 接到 ___方居住地,于周日下午六点送回 ___方居住地,但应提前通知 ___方,___方也可以到学校探望,寒暑假可以与 共同生活天,如___方临时或春节探望,可提前一天与 ___方协商,达成一致意见后可探望, ___方有协助的义务;
8、 甲、乙双方任何一方对 身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。
三、 夫妻共同财产的处理:
1、 存款:双方确认共同存款 元人民币(大写: ),双方约定于___年___月___日前,甲方分得 元人民币(大写: ),乙方分得 元人民币(大写:);
2、 房屋:夫妻共同居住的位于 市县(区)住房的所有权归 ___方所有。
3、 其他财产:甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有。
四、 债务的处理:
1、甲乙双方确认在婚姻关系存续期间无发生的共同债务。
2、甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、 离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金?___元人民币;
六、 甲乙双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
七、 本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。
八、 如本协议生效后在执行中发生争议的,甲乙双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向人民法院提起诉讼。
甲方
乙方
夫妻和平协议离婚书格式篇6
女方:某某,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:
男方:某某,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:
男方与女方于___年___月___日认识,于___年___月___日在登记结婚,婚后于___年___月___日生育一儿子/女儿,名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的xx银行帐号:)。在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理:
1.存款:双方名下现有银行存款共元,双方各分一半,为元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于年月日前一次性支付元给女方/男方。
2.房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。
3.其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、债务的处理:
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的'责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿:
因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项,均应于年月日前支付完毕。
七、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(/按支付违约金)。
八、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向________人民法院起诉。
男方?????????????????? ?女方
夫妻和平协议离婚书格式篇7
甲方(男方)姓名:______
性别:______
身份证号码:______
住址:______
乙方(女方)姓名:______
性别:______
身份证号码:______
住址:______
甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚,现因双方____不和,导致夫妻双方感情已然完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:
第一条 甲乙双方自愿协议离婚
第二条 子女抚养
甲乙双方在婚姻关系存续期间子女夭折,故不涉及子女抚养事宜。
第三条 夫妻财产分割
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同存款,故不涉及分割共同财产。
第四条 甲乙双方婚前个人财产确认
1. 甲方婚前人财产归甲方个人所有
2. 乙方婚前个人财产归乙方个人所有
第五条 债权债务处理
1. 甲乙双方在婚关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。
2. 如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式法律责任。
第六条 一方隐或转移夫妻共同财产责任
甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移财产全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
第七条 帮助
因生活困难,______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付款项,均应于______年______月______日前支付完毕。
第八条 违约责任约定
付违约金______元给对方(按______支付违约金)。
第九条 协议生时间约定
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
第十条 争议解决办法
如本协议生效后在执行中发生争议,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
甲方(签名):______乙方(签名):__________
____________年______月______日
夫妻和平协议离婚书格式篇8
男方: , 年 月 日出生,民族: ,工作单位:,现住址: 。 女方: , 年 月 日出生,民族: ,工作单位:,现住址: 。 双方于 年 月 日在_______街道办事处登记结婚,因夫妻感情不和致使感情破裂,已无和好可能。现今夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚
二、女儿的抚养:
1、双方于 年 月 日生育 ,取名: ,离婚后女儿由男方直接抚养,直到女儿完成高中教育阶段止。高中教育之后的有关费用,双方日后重新协商。
2、女儿抚养费的问题:由企业经营者抚养(现夫妻双方共同经营的公司)。
三、 夫妻财产分割
1、房产:
a、夫妻婚后购买,座落在_____ 登记在女方名下(大产权),属于夫妻共有财产。离婚后该房屋归属女方所有(包括房内装修及附属设施)。
b、夫妻双方婚后于 年在 购买土地0.87亩,登记在男方名下。于 年在该地皮上自建楼房一套(无产权),属于夫妻共有财产。离婚后由男方维护管理使用, 随时来居住,待男方在有生之年过后,该房屋由_____继承。此期间任何单方不得将该房屋以任何理由买卖出租和转让。
c、夫妻婚后,于 年在,购买土地0.87亩,登记在男方名下。于 年在该地皮上自建办公楼一套(无产权),属于夫妻共有财产。离婚后,该办公房归属男方所有(包括房内装修及附属设施)。
2、机动车辆:
a、 _____年购买汽车一辆,登记在女方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。
b、_____年购买 牌汽车一辆,登记在男方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属男方所有。
c、 _____年购买 汽车一辆,登记在女方名下,属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。
四、企业(公司):离婚后公司股份的清理变更,双方配合办理相关手续。
五、企业收入:现经营中的收入按照纯利润的50%分配给女方(限20__年),以后女方为公司提供的项目按照纯利润的30%提成。
六、存款和客户欠款:公司账户存款及其他收入、客户欠款全部归属女方所有。
七、债务的处理:双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。任何一方如对外负有债务的,由债务方自行承担(在谁的名下则由谁来承担)。
八、双方各自名下的私人财产(如:首饰、收藏品、文玩件等)归属各自所有。
九、违约责任的约定:一方隐瞒或转移夫妻共有财产的责任,双方确认夫妻共有财产,在上述已作出明细。任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性,若单方隐瞒、欺骗、转移、抽逃财产的,另一方可有权追究财产的法律责任。
十、上述协议事项,双方保证切实履行,若发生遗留问题,双方友好协商解决,并做到互不影响各自的平静生活。如遇不能协商解决的问题,任何一方有权提出通过法律解决。十一、其他:双方协议离婚后,为了女儿的成长、公司的发展,双方应友好相处,共同合做生意,互相帮助。
十二、本协议一式三份,当事人双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,双方自签字之日起生效。
男方签字:
女方签字:
夫妻和平协议离婚书格式篇9
男方:______,汉族,____年__月__日生,身份证号:________________
女方:______,汉族,____年__月__日生,身份证号:________________
男女双方于___年__月__日在_________登记结婚,婚后于____年__月__日生育一个儿子(女儿),名______.现在夫妻双方的感情已完全破裂,已无和好的可能性,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
(1)儿子(女儿)______由__方抚养,随同__方生活,抚养费______元(含托养费、教育费、医疗费等)由__方应于每月的1—5日之间交到__方手中或转入指定的______银行,账号:_____________。如果儿子(女儿)抚养期间产生一次性大额支出的,双方可再协商解决;
(2)抚养费支付期间,如果__方不能按时支付的,每天加收万分之五的赔偿金;
(3)抚养费支付到儿子(女儿)大学毕业为止,大学毕业后确定有必要支付抚养费时,男女双方协商确定支付数额和支付时间;
(4)在不影响孩子学习、生活的情况下,__方可随时探望对方抚养的孩子(女/男方每月可探望儿子(女儿)一次或带孩子外出游玩,但应提前通知抚养孩子一方,抚养孩子一方应保证另一方每月探望孩子的时间不少于一天。)。
(5)男、女双方任何一方对儿子(女儿)身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或终止,取消探望权。
三、夫妻共同财产的处理:
(1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方(女方)应于____年__月__日前一次性支付____元给女方(男方)。
(2)房屋:夫妻共同所有的位于____________的房地产所有权归___方所有,过户费有___方负责;取得房屋所有权的一方应补偿另一方___元,于签订协议后__个月内付清。
(3)车:夫妻共同所有的一辆汽车归___方所有,取得汽车所有权的一方应补偿另一方___元,于签订协议后__个月内付清。
(4)生意:以___方为法人的商业活动,由___方全权处理,任何盈利与债务都与另一方无关。
(5)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理:
(1)男女双方确认在婚姻关系存续期间无共同债务。
(2)今后若发现,谁经手谁负责,若因男方/女方对外借款导致男方/女方承担责任的,可向对方全额追偿。
五、男女双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
六、本协议书一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效双方各执一份,一份交婚姻登记处备案。
七、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
男方: 女方:
___年__月__日 ___年__月__日
夫妻和平协议离婚书格式篇10
男方:_______________
女方:_______________
男方_____与女方_____于_____年_____月经人介绍相识恋爱。于_____年_____月_____日办理结婚登记手续,_____年_____月_____日生育孩子。双方因性格不合、观念不同,时常发生纠纷,导致夫妻感情破裂,经双方协商达成如下协议:
一、男方与女方自愿离婚。
二、孩子抚养
婚生子归女方抚养,男方每月支付生活费_____元,必须每月按时按额支付到女方银行帐户里,教育费、医疗费凭发票男方、女方各承担一半,直到孩子独立生活为止。
三、探望权
男方及家人只能在每周六早上接走孩子,周日晚在不影响孩子休息的情况下及时送回孩子,其余时间由女方及女方家人看管孩子。
四、在未经女方及女方家人同意下,男方及家人不能私自把小孩带到外地或国外。
五、小孩户口现跟随男方,在办理完离婚手续后,男方必须无条件协助女方把小孩户口迁移到女方所在地。
六、小孩的儿保、各种疫苗以及脐血库脐血保存一事男方应协助女方办理,所产生费用男、女方各承担一半。
七、夫妻共有所有的按揭房_____市的房屋,建筑面积:_____平方米(合同备案号:__________),离婚后归男方所有,未付按揭款由男方支付;在办理完离婚手续以后,女方应配合男方到公证处办理公证该房以后授权男方处理的委托书;男方支付女方_____万元人民币,在办理离婚手续同时一次性支付女方。
八、离婚后,房屋男方可以单独处理,如房管部门需要女方配合,女方应无条件配合男方办理过户手续等。
九、因支付房屋的首付款,向男方父母所借的_____万元人民币债务,由男方归还。双方无任何其他夫妻共同债权、债务。
十、本协议一式_____份,双方各执_____份,民政局存档_____份。
十一、本协议在双方办理完离婚手续时生效。
男方:_______________女方:_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
夫妻和平协议离婚书格式篇11
女方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____县_____镇人。
男方:__________生于_____年_____月_____日,_____族,_____文化,_____县_____镇人。
我们双方于_____年_____月_____日办理结婚登记,因婚后感情不和,现夫妻关系已彻底破裂,经反复冷静思考,我们自愿离婚,解除夫妻关系,经男女双方协商,一致达成如下离婚协议:
一、与自愿离婚。
二、子女抚养关系及抚养费支付方式:_________________________。
三、财产的处理:___________________________________________。
四、债权及债务的处理:各自名下的由其本人负责。
五、其它协议:_____________________________________________。
我们自愿离婚,完全同意本协议书的各项安排,亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容,协议内容如有欺骗、隐藏、虚假,责任由协议人自负。
此协议书一式叁份,自签字之日起生效,具有同等的法律效力,立协议人双方各一份,婚姻登记机关存档一份。
男方:_______________
女方:_______________
__________年_____月_____日