.实用文档.
医院感染个案检查表
检查日期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女年纪：床号：住院号：
入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般
入院诊疗：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织 □手术切口(A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
感染诊疗：1、感染日期年月日〔术后天〕
2、感染日期年月日〔术后天〕
微生物送检：
标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促使死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下 □放疗□昏倒□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长久卧床□高龄>75岁 □透析□激素□×109/L□抗菌药物大量应用□营养不良
□其他〔 〕
损害性操作：
□泌尿道插管 | 时间〔 | 〕 | □动、静脉插管 | 时间( | ) | 〕 | 〕 |
□气管插管 | 时间〔 | 〕 | □气管切开 | ||||
时间〔 | |||||||
□使用呼吸机 | 时间〔 | 〕 | □引流管：部位〔 | 时间〔 | 〕时间〔 | 〕 | |
□胃肠道置管 | □胸膜腔穿刺 | ||||||
时间〔 | 〕 |
□异物植入：部位〔〕时间〔〕□其他〔〕
手术名称手术种类：□急诊□择期
手术日期：年月日手术持续时间：时分
切口种类：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：〔名称剂量×日次×天数给药途径〕
发生医院感染后抗菌药物使用情况：〔名称剂量×日次×天数给药途径〕
抗菌药物局部应用情况：〔名称剂量×日次×天数给药途径〕
雾化[]膀胱冲刷[]皮肤[]五官[]
.
.实用文档.
主管医生：监测者：年月日
.