号
申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
对本机关于_____年_____月_____日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：
此致
(行政复议机关名称)
附件：_________________
1、被申请人答复书一式三份
2、证据目录清单及相关证据
3、授权委托书(有委托代理人的)
答复人：_________________
(答复人印章)
_____年_____月_____日