幼儿家长：
安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、幼儿的身体健康和生命安危问题。根据我校的实际情况，幼儿年龄尚小，处理突发事故的能力较差，特别是上学、放学路上和滞留校园的安全问题应引起家长的高度重视。因此，学校为了要求家长（监护人）切实履行好监护责任和准时接送幼儿上学、放学，以防安全事故的发生，特与家长（监护人）签订如下协议：
一、家长（监护人）必须准时接送幼儿上学、放学，幼儿上学、放学的安全必须由家长（监护人）负全部责任；
二、家长（监护人）不准委托任何人接送或陪护幼儿上学、放学（包括在本校就读的幼儿的.兄弟姐妹）；否则，出现任何安全事故与学校无关，家长（监护人）必须负全部责任；
三、家长（监护人）必须根据放学时间准时接幼儿离开校园（除家长或监护人等待外），不准幼儿在校园滞留，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长（监护人）负全部责任；
四、严禁家长（监护人）用四轮车、三轮车等安全系数不高的车辆接送学生，严禁用无牌、无照车辆接送学生，接送时做到不超载、不超速，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长（监护人）负全部责任；
五、此协议由家长（监护人）详细阅读，亲自并按指印后交回学校存档。
家长：
幼儿姓名：
班主任：
签订日期：