反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：___________________________，
被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________。地址：_________________省__________市__________街__________号。
法定代表人：__________________________，
反诉请求：_________________
1.要求被反诉人支付__________费_____________元。
2.被反诉人应负担案件全部受理费。
事实与理由：
反诉人认为：_________________。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。
此致
_______________人民法院
反诉人：_________________
_________年_____月_____日