班级：xx班
姓名：
事由及去向：
离校时间：x年xx月xx日时分
回校时间(门卫填)：x年xx月xx日时分
门卫签名__________
准假人员签名_______________
年 月 日
(此表只能由准假人员填写，学生凭此条出校，回校时由门卫填好回校时间后留存)
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