根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。具体情况为：本人医保个人帐户为元，实际医疗费用为元，医疗费用已超出个人帐户元，超出部分补助金报销80%为元。
申请人(签名)：
申请时间：年月日
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