（法人或其他组织使用）
呼和浩特仲裁委员会：
兹委托下列人员在我方与 因纠纷引起的争议仲裁案中，作为我方仲裁活动的代理人：
1、姓名 性别年龄 职务 通讯地址 邮编 固定电话 手机 传真 电子邮箱
代理权限
2、姓名 性别年龄 职务 通讯地址 邮编 固定电话 手机 传真 电子邮箱
代理权限
委托单位：（单位盖章） 法定代表人/主要负责人： (签名或盖章）年 月 日注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更或解除，委托人应当及时书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可以从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。 代理权限列表：
1、代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求，对仲裁反请求代为进行答辩
2、代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求
3、代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
4、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动
5、接受调解、和解
6、其他（请注明） 工作单位工作单位
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