委托人：_______
代理人：_______
一、委托事项
委托人因与纠纷仲裁一案，特委托北京市中银（南京）律师事务所史润师全权代理。
二、委托权限
包括但不限于代为指定仲裁员，代为承认、变更、放弃仲裁请求，代为出庭陈述、辩论，代为和解、提起反请求，代为签收有关法律文书等全权委托事项。
三、委托期限
自委托代理协议生效之日起至仲裁裁决颁发止。
委托方（盖章）：_______________
受托方（盖章）：___________________
委托方代表签名：_______________
受托方代表签名：___________________
地址：_______________________
地址：___________________________
电话：_______________________
电话：___________________________
传真：_______________________
传真：___________________________
日期：______年______月_____日
日期：_______年_______月_______日
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