上海市普陀区社会保险管理中心：
本人，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的'申领手续，特委托(身份证号：)，前往贵处办理生育保险待遇申领手续，并将生育保险待遇转入本人银行卡内， 卡号：
20xx年xx月xx日
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