甲方： xx医院：
乙方(或患方直系亲属)：
患者于_____年_____月____日在甲方住院，诊断为：住院 天，后造成纠纷。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方
1.医疗费： 元
2.误工费： 元
3.护理费： 元
4.营养费： 元
5.住院伙食补助： 元
6.精神损害抚慰金： 元
共计人民币：___元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
甲方： 乙方（或直系亲属）：
卫生行政主管部门:
年 月 日
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