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仲裁申请书范文

来源:客趣旅游网

  申请人:孙某(王某之妻),女,汉族,x年xx月xx日出生,住xx省xx县xx村。

  申请人:王小(王某之父),男,汉族,x年xx月xx日出生,住xx省xx县xx村。

  申请人:赵某(王某之母),女,汉族,x年xx月xx日出生,住xx省xx县xx村。

  申请人:王一(王某之子),男,汉族,x年xx月xx日出生,住xx省xx县xx村。

  申请人:王二(王某之女),女,汉族,x年xx月xx日出生,住xx省xx县xx村。

  被申请人:临沂xx有限公司,法定代表人:李,住所地:兰山区南坊,电话:。

  仲裁请求

  1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇;

  2、被申请人承担本案的一切费用。

  事实与理由

  王某系被申请人处职工,于x年xx月xx日在上班途中发生交通事故当场死亡。兰山区人力资源和社会保障局于x年xx月xx日作出工伤认定结论,认定王某为因工死亡。

  申请人为王某工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商,被申请人均推诿、拒绝,申请人无奈诉至贵院,请依法裁决。

  此致

  临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  20xx年xx月xx日

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