动 态・研宓递展 。 ｍ 一 ７ Ⅳ０ Ｐ ｌ ＣＣ致静脉血检危险因素分析及 预见性护理新进屡 张婷 定西市人民医院，甘肃定西７４３０００ ［摘要］从患者因素、护理人员因素、导管相关性因素、合并症等方面综述了ＰＩＣＣ患者发生静脉血栓的 危险因素。在此基础上，提出做好患者的全面评估及健康教育、提高护理人员的操作技能、加强置管后的观察 及维护、酌情预防使用化学药物，进行集束化干预和循证护理等预防方法，可有效降低静脉血栓的发生率，延 长ＰＩＣＣ留置时间，使其更好地服务于临床。 ［关键词］ＰＩＣＣ；静脉血栓；护理 ［中图分类号］Ｒ４７３ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１ ００４－６８５２（２０１ ７）０８－０１６４－０３ Ｎｅｗ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｆｏｒｅｓｅｅａｂｌｅ Ｎｕｒｓｉｎｇ ａｎｄ Ａｎ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｒｉｓｋ Ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ＰＩＣＣ．ｉｎｄｕｃｅｄ Ｖｅｎｏｕｓ Ｔｈｒｏｍｂｕｓ ＺＨＡＮＧ孔 Ｄｉｎｇｘｉ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌｉｔｙ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔｌ，Ｄｉａｎｇｘｉ ７４３０００，Ｃｈｉｎａ Ｉｌ１．ｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ＰＩＣＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｃｃｕｒｒｉｎｇ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｗｅｒｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｆａｃｔｏｒｓ，ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔａｆｆｓ ｆａｃｔｏｒｓ。ｃａｔｈｅｔｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｈｅ ｃｏｍｐｌｔｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｉｓ，ｔｈｏｒｏｕｇｈ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｅａｌｔｈ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇ ｒａｉｓｉｎｇ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｓｔａＷ Ｓ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｓｋｉｌｌｓ，ｅｎ— ｈａｎｃｉｎｇ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ａｆｔｅｒ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ，ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｃｈｅｍｉｃａｌｓ ａｓ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ，ｂｕｎｄｌｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｂａｓｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｗｅｒｅ ｒａｉｓｅｄ，ｗｈｉｃｈ ｃｏｕｌｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｐｒｏ— ｌｏｎｇ ｉｎｄｗｅｌｌｉｎｇ ｔｉｍｅ ｏｆＰＩＣＣ ａｎｄ ｍａｋｅ ｉｔ ｓｅｒｖｉｃｅ ｂｅｔｔｅｒ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃ． Ｉｅ＝ｒ１ ８ ＰＩＣＣ；ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｕｓ；ｎｕｒｓｉｎｇ 近年来，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 （Ｐｉｔｔ）被广泛运用于肿瘤化疗、早产儿营养通路 的建立等方面，因其有避免化疗药物外渗，留置时 间长等优点而被广泛用于临床，但在使用过程中 易发生静脉血栓。据文献报道，ＰＩＣＣ静脉血栓的 发生率为４．３％～５８％Ｅ 。一旦发生血栓，不仅给患 者带来痛苦，影响治疗的顺利进行，而且还会由于 血栓脱落致肺栓塞和脑栓塞而危及生命。现将 ＰＩＣＣ置管患者发生静脉血栓的危险因素及预见 管内壁，增加静脉血栓的发生率…。 １．１．３肢体活动因素ＰＩＣＣ置管后，术侧肢体 过度活动，可造成肌肉挤压血管，血管与导管产生 频繁摩擦，以致损伤血管内壁［５ ；但是，如果术侧 肢体活动过少，血流会减慢，易形成血栓，所以术 侧肢体的活动要适度。 １．２护理人员因素 护理综述如下，以期为预防及临床护理提供参考。 Ｉ ｐ 置管后发生静脉血栓的危险因素 １．１ 患者因素 １．１．１ 心理状态 穿刺时如果患者情绪紧张会 导致血管收缩痉挛，增加导管与内膜的摩擦，导致 血管内膜的损伤。据报道，血管内膜损伤与静脉血 栓的发生有密切关系［２］。 １．１．２血管因素血管越细，血管壁越薄，血管 的承受能力就越弱，当通过ＰＩＣＣ输注刺激性较 强、渗透压过高的药物时，容易引起血管内膜的损 伤［３］。同时，血管越细，置管过程中越容易损伤血 １．２．１无菌观念淡薄护理人员手卫生依存性 差、局部消毒不彻底、置管时未采取最大化无菌屏 障且未在独立的ＰＩＣＣ置管室进行置管，都可能导 致患者发生局部甚至全身感染，因为感染是ＰＩＣＣ 患者静脉血栓形成的重要因素［ 。有导管相关性 感染的患者血栓的发生率为４４％，没有感染的患 者血栓发生率仅为３％，有全身感染的患者血栓发 生率５７．１％，而局部感染者为２７．３％［７］。 １．２．２ 置管部位的选择ＰＩＣＣ置管部位的选 择对置管后静脉血栓的发生有较大影响。在肘下 进行置管时，头静脉较为清楚，但肘关节经常弯曲 活动，导管容易在血管内移动，频繁和血管内膜摩 擦致内膜损伤。且头静脉管腔由下至上逐渐变细， 百 ＼１６４ － 部仲ｃ差 ２ＤＪ７年第３Ｄ卷第８期 动 态．磷毵造露 高危因素。其原因是血脂增高可使血液呈高凝状 态，增加静脉血栓的发生率。 分支及静脉瓣多，置管过程中可导致血管内膜损 伤［８］，所以贵要静脉发生血栓率低于肘正中静脉 及头静脉［９］。 Ｉ．２．３穿刺技术护理人员穿刺技术不熟练或 患者血管条件较差时，在血管的同一部位可发生 错穿、多穿、穿透或多次牵拉回撤导管等情况，易 １．４．５静脉炎静脉炎是静脉血栓发生的关键 因素。８４％发生静脉血栓的患者有水肿症状，３４％的 患者有疼痛；且患者上臂围≥３０ ｃｍ也是静脉血栓 发生的重要危险因 。 １．４．６血栓史和抗凝剂的使用 血栓史是患者 发生深静脉血栓的重要危险因素［ｓ，。有研究显示， 造成血管内膜损伤。另外，护理人员如果送管速度 不均匀或速度过快，也可造成血管内膜的损伤，增 加静脉血栓的形成［８］。 ｉ．２．４健康教育不科学 健康教育不全面不合 理，可导致患者术侧肢体过度活动或活动过少、不 能定期对ＰＩＣＣ置管进行维护、未保持置管局部卫 生等，这些都会造成患者血管内膜的损伤及感染， 抗凝剂可以有效降低静脉血栓的发生机率，使用 抗凝剂的患者血栓的发生率为２２．９％，没有使用 者为６１．９％［ 。 １．４．７其他因素刘芯池等［２４ 研究发现，在其 他因素不变时，年龄越大，ＰＩＣＣ置管引起静脉血 栓的概率就越大。 己 Ｐ 患者静脉血栓的预见护理 ２．１ 集束化干预研究显示，采取集束化干预可 有效降低ＰＩＣＣ置管患者静脉血栓的发生率及 ＰＩＣＣ导管相关性血流感染的发生［２ 。建议护理 人员对以上提到的ＰＩＣＣ患者发生静脉血栓的危 险因素认真分析，全面评估患者情况，根据美国健 康促进会导管集束护理指南，因地制宜制定集束 化的干预措施，降低静脉血栓的发生率。 ２．２健康教育健康教育对预防ＰＩＣＣ患者发生 静脉血栓尤为重要，应贯穿于置管过程中。包括置 管前的心理护理、置管期间的体位配合、置管后的 增加静脉血栓发生的概率［加］。 １．３导管相关性因素 １．３．Ｉ 导管的型号 导管直径的大小也是静脉 血栓发生的重要危险因素，导管直径越大，越容易 发生血栓［ＩＩ］。原因是导管型号与血管粗细不适宜 时，导管不能在血管内漂浮，其外壁容易和血管内 壁出现摩擦，导致血管内膜损伤。 １．３．２导管尖端的位置导管尖端的位置是静 脉血栓形成的重要危险因素。美国输液护士协会 指出，ＰＩＣＣ患者导管尖端理想位置应位于上腔静 脉与右心房连接处，导管尖端位于右心房内，血栓 发生率比理想位置高２．６倍［１ 。也有研究显示，导 管异位者静脉血栓的发生率是正常的２．３４ 坞］。 １．３．３导管的材料选择的导管材料过硬、组织 相容性差或者导管外壁附着了手套上的滑石粉，都 可使静脉壁产生免疫排斥反应，损伤血管内暌川 。 １．４合并症 １．４．１ 肿瘤 肿瘤是ＰＩＣＣ患者发生深静脉血栓 的危险因素。恶性肿瘤患者ＰＩＣＣ置管后引发血栓 率是普通患者的７倍［Ｉ６］。其原因可能是肿瘤患者 血液成分改变，血液处于高凝状态，从而导致血栓 形成，且肿瘤本身可以激活人体的凝血系统，增加 血栓的发生率［１７－１９］。 １．４．２糖尿病糖尿病是静脉血栓的危险因素， 其发生机制可能与损伤血管内膜和固有的凝血酶 原状态有关［加］；糖尿病患者血液含糖量较高，血 液黏稠致流速较慢，导致血栓易发多发，故糖尿病 患者ＰＩＣＣ置管应慎重。 ｉ．４．３ 高血压病 高血压病是静脉血栓的危险 因素。研究发现，患者发生静脉血栓最常见的伴随 疾病是高血压病［２ ，发生上肢深静脉血栓的患者 ７０％有高血压病史 ］。 Ｉ．４．４ 高脂血症 高脂血症是静脉血栓发生的 健康宣教及维护［ 。有研究证明，在ＰＩＣＣ置管 前、中、后采取循征方法进行护理干预，可减少静 脉血栓的发生。 ２．３化学药物的使用 化学药物的使用是预防 静脉血栓的重要方法［２蚴］，恶性肿瘤患者如果无 明显的出血症状，可给予抗血小板聚集药物如阿 司匹林和小剂量的抗凝剂华法林，使ＰＩＣＣ相关性 血栓的发生率从３８％降到ｉ０％ｃ 。有研究显示，在 ＰＩＣＣ置管开始时使用抗凝剂，血栓的发生率较 低，为６．４％［。 。 ２．４护理观察对ＰＩＣＣ置管的患者要加强观 察，一旦出现置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛， 置管局部红、肿、热、痛等症状，上臂周径较原周径 大等［３ ，立即停止输液并通知医生，通过彩色多 普勒超声确诊是否发生了静脉血栓，并根据血栓 阻塞程度、症状的轻重等给予处理。 ］小结 ＰＩＣＣ患者发生静脉血栓是多因素作用的结 果。护理的关键是预防，建议护理人员重视置管 前、中、后的防护，做好对置管患者危险因素的评 估，加强置管后的维护及观察，做到早预防、早发 １６５／／＿ 动 态．研完（苎展 Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１７ Ｖｏ１．３０ Ｎｏ．８ 性分析【Ｊ】．中国肺癌杂志，２０１ ５，２８（９）：１ ７－１９． 现、早治疗。同时通过健康教育，使患者及家属充 分认识到预防静脉血栓的重要性，自觉参与护理， 从而延长ＰＩＣＣ留置时间，使其发挥最大价值，更 好地为临床服务。 参考文献 ［１］Ｍａｎｅｖａ１ ＲＥ，Ｃｌｅｍｅｎｃｅ ＢＪ．Ｒ ｉ ｓｋ ｆａｃｔｏｔｓ ａｓ ＳＯＣｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ ｕｐｐｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍ— ｂｏｓｉ ｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔ ｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｉｐｈｅｒａ１ｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎｔｒａ１ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｓ：Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａ１ ｃｏｈｏｒｔ ［１９】刘岚．血液净化中心股静脉置管股静脉血栓形成的危险因 素及其预防护理［Ｊ】．血栓与止血学，２０１６，２３（３）：３５０－３５２． ［２０】Ｌｅｕｎｇ Ａ，Ｈｅａｌ Ｃ，Ｐｅｒｅｒａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａ ｓｙｓｔｅｒａａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ０ｆ ｐａｔｉｅｎｔ—ｒｅ１ａｔｅｄ ｒｉ ｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｓ ｆｏｒ Ｇａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅ— ｌａｔｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉ ｓ【Ｊ］．Ｊ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉ ｓ ａｎｄ Ｔｈｒｏｍｂｏ１ｙｓｉ ｓ， ２０１ ５，４０（１ ３）：２５６－２６０． ［２１］Ｊｏｆｆｅ ＨＶ，Ｋｕｃｈｅｒ Ｎ，Ｔａｐｓｏｎ ＶＦ，ｅｔ ａ１．Ｕｐｐｅｒ—ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｒｅ ｒｅｇｉ ｓｔｒｙ ｏｆ ５９２ ｐａｔｉｅｎｔ ｓｆ Ｊ］．Ｃｉ ｒｃｕ１，２００４，１１ ０（１ ２）：１ ６０５－１ ６儿． 【２２】Ｓｅｅ１ｅｙ ＭＡ，Ｓａｎｔｉａｇｏ Ｍ，Ｓｈｏｔｔ Ｓ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｔｏｏ１ ｆｏｒ ｔｈｒｏｍｂｉ ８ ｓＳＯＣｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｅｒｉｐｈｅｒａＩ１Ｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ ｃｅｎ— ｓｔｕｄｙ（ｐａｒｔＩＩ）【Ｊ】．Ｊ Ｉｎｆｕｓ Ｎｕｔｓ，２Ｏ１４，３７（４）：２６０－２６８． ［２］Ｃａｓｔａｇｎｏｉａ Ｅ，Ｇａｒａｖｅｎｔａ Ａ，Ｍｏｎｔｉｎａｒｏ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｐｓｉ ｓ ｒｅ１ａｔｅｄ ｔｏ ａ ｐｅｒｍａｎｅｎｔ ｃｅｎｔｒａ１ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｉｎ ｃｈｉ１ｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｎｅｏｐ１ａｓｔｉｃ ｄｉ ｓｅａｓｅ：ｐｒａｃｔｉｃａ１ ｉｍｐｌｉ— ｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ａ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｓｕｒｖｅｉｌ１ａｎｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅｔｉｏｌ— ｔｒａ１ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｆｕｓ Ｎｕｒｓ，２００７，３０（５）：２８０－２８６． 【２ ３】Ｐａａｕｗ ＪＤ，Ｂｏｒｄｅｒｓ Ｈ，Ｉｎｇａｌｌｓ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ＰＩＣＣ ｌｉｎｅ ａ ｓ ｓｏｃｉａｔｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉ ｓ ｗｉｔｈ ａｎｄ ｗｉｔｈ— ｏｇｙ【Ｊ】．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｍｅｄ Ｃｈｉｒ，１９９６，１８（５）：５１１—５１３． ｏｕｔ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ ａｎｔｉｃｏａｇｕ１ａｎｔｓ【Ｊ】．ＪＰＥＮ， ２００８，３２（４）：４４３－４４７． 【３］ 吴丹．肺动脉栓塞不良事件的影响因素及护理对策分 析【Ｊ］．中国医药指南，２Ｏｌ ５，１ ３（３Ｏ）：３－４． ［４］蒿若楠．ＰＩＣＣ相关性上肢深静脉血栓危险因素及高危评分 模型的研究［Ｄ】．天津：天津医科大学，２０１６． ［２４］刘芯池，余春华，李俊英．肿瘤患者ＰｔＣＣ并发静脉血栓的影 响因素与护理策略【Ｊ］．肿瘤预防与治疗，２０１ ２，１７（６）：３７９－ ３８２． ［５】 陈桂宝，黄玉珍，陈叶影．肿瘤患者行ＰＩＣＣ置管后并发静脉 血栓的原因及护理对策［Ｊ］．岭南急诊医学杂志，２０１ ５，２０（２）： １ ６２－１６ ３． 【２５】陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策 略【Ｊ】．中华护理杂志，２００９，４４（１ ０）：８８９－８９１． ［２６】Ｅｍｏ１ｉ Ａ，Ｃａｐｐｕｃｃｉｏ Ｓ，Ｍａｒｃｈｅ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ＩＳＰ（Ｓａｆｅ Ｉｎｓｅｔｔｉｏｎ ｏｆ ＰＩＣＣｓ）ｐｒｏｔｏｃｏｌ：Ａ ｂｕｎｄｌｅ ｏｆ ８ ｒｅＣＯｌｌｌ－ ｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｔｏ ｍｉｎｉｍｉｚｅ ｔｈｅ ｃｏｍｐ１ｉｃａｔｉｏｎｓ ｒｅ１ａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｐｅｒｉｐｈｅｒａ１１Ｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ 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