抗菌药物的联合应用

抗菌药物的联合运用之相礼和热创作

抗生素的联合用药是指同时运用两种或两种以上的抗菌药物.临床上多数感染运用一种抗生素即可操纵，但当临床上经过扩大抗菌谱来达到医治单一抗生素不克不及操纵的严重感染、在实验室检查未明白行进行经验性医治、减少耐药状况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，经常采纳联合用药.抗生素联合运用是临床医治混合性细菌感染、多重耐药菌感染及重症感染的紧张本领之一，也是运用细菌耐药渐变选择窗( mutantselection window，MSW) 理论减少细菌耐药发生的一种用药战略.但分歧理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至发生严重的毒副反应、二重感染，因而临床医生应明白联合用药指征合理运用抗生素.

1 抗菌药物联合运用的理论根据

抗菌药物联合在体外或动物体内可表示为“有关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用, 人体内除非有严厉对照的临床实验, 这些作用不容易判别或鉴别.有关作用指联合运用后总的作用不超出联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超出各药作用之和为协同作用, 拮抗作用为联合用药的作用因互相发生抵消而减弱.

根据抗生素对微生物的作用方式，现在将抗生素分为四大类，第一类为生殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等（对生殖期及静止期细菌均有杀菌作用）；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等.其中一类和二类常联合运用，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合医治感染性心内膜炎, 机制为β-内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶形成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致.第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止形态致使作用于细菌生殖期的

一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相反的抗菌药物合用，有可能添加毒性或因诱导灭活酶的发生或竞争同一靶位而出现拮抗征象.

2 体外及动物实验中的联合药敏实验

2. 1 棋盘浓缩法

棋盘浓缩法包含微量棋盘浓缩法、试管棋盘浓缩法和琼脂棋盘浓缩法三种，其中微量棋盘浓缩法为最经常运用的联合药敏方法之一.它常运用96孔无菌微孔板，每种抗菌药物最高从2 倍MIC 浓度开始用灭菌MH 肉汤倍比浓缩，一样平常取6～8 个浓缩度左右，各取50Ll分别陈列在平板的行与列上, 然后在无菌微孔板中加入100Ll 菌液, 使最终接种量为5×105CFU/ ml，过夜培育, 无细菌生长的最低药物浓度为MIC.经过计算部分抑菌浓度指数( f ract ional inhibitory concentrat ion，FIC) 判别互相作用.FIC= 联合用药时甲药MIC/ 单独运用甲药时MIC + 联合运用乙药时MIC/单独运用乙药时MIC, FIC 指数为≤0. 5、> 0. 5～1、> 1～2、> 2 时分别暗示协同、相加、有关、拮抗作用；也有文献将FIC指数≤0. 5 定义为协同> 0. 5～4 定义为相加与有关，> 4 定义为拮抗.与棋盘浓缩法分歧的是, 试管、琼脂棋盘浓缩法分别在试管及含有分歧药物浓度的琼脂平板上进行.

2. 2 工夫杀菌曲线

此方法次要用于评价一种抗菌药物对检测菌的杀菌速率, 以及两种(或两种以上)抗菌药物对检测菌的联合杀菌活性.在含有定量抗菌药物( A 、B、A+ B)试管和无药试管内接种同种定量菌悬液, 接种后孵育分歧工夫, 取定量的各管内的孵育液转种平板, 进行菌落计数.若联合用药组菌落计数较最无效的单药组减少≥2lo g10CFU/ ml 时, 可定义为协同，

减少≤1log 10CFU / ml 时为有关作用, 联合后添加≥2log 10CFU / ml时定义为拮抗, 有的文献采取联合后较单药组菌落计数减少> 0. 5log 10CFU / ml 作为协同的判别尺度.

杀菌曲线的优点为可以提供协同杀菌动力学方面材料及较片面的杀菌信息.次要的缺陷包含选择适宜的抗生素浓度，有的专家建议两种药物均采取亚MIC浓度以充分表现协同作用，还有人建议药物浓度的选择可根据充分发挥药效的血清浓度程度而定.

2.3E-test 法

E-test 法在琼脂扩散法的根底上改良而成，方法是将含有浓度递减抗菌药物的不通明薄形塑料带置于琼脂平皿上，塑料带反面有相应的药物浓度标识表记标帜，过夜培育后在塑料带四周构成一椭圆形抑菌圈，其边沿与塑料带交叉处的药物浓度标识表记标帜即为该药对细菌的MIC, 经过计算FIC 指数判别药物之间的互相作用.此外还有纸片法可用于联合药敏检测.比较这几种方法, 棋盘微量浓缩法操纵较简单, 但在药物互相作用的动力学方面提供的数据较少, 杀菌曲线提供了联合用药的药物动力学数据, 但程序较复杂.Grzybowska等[2]同时运用棋盘法和E-test 法检测氨基糖苷类与别的抗生素的互相作用时发现, 两种方法结果的同等率为55%.

3 临床稀有的抗菌药物联合运用

3. 1β-内酰胺类与氨基糖苷类联合

20 世纪40 年代，人们发现青霉素联合链霉素可无效医治肠球菌性心内膜炎，之后在体外实验中也证明了两药联用对肠球菌可发生协同作用.从理论上讲，作为生殖期杀菌剂青霉素可形成细胞壁的缺损，有利于链霉素等氨基糖苷类抗生素进入细胞拦阻细菌蛋白质

的合成, 两者均为杀菌剂，分歧的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用.另外，联合用药可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性.采取14C 标识表记标帜链霉素的方法异样证明了在青霉素存在的状况下，与单独运用B-内酰胺类相比，粪链球菌细胞内摄入链霉素分明添加.青霉素异样可以添加对链霉素高度耐药( MIC> 2000Lg/ L，常于氨基糖苷类修饰酶有关)的粪肠球菌对链霉素的细胞内摄取, 但此时两者联用没有发生协同作用.

3. 2β-内酰胺类与大环内酯类联合

β-内酰胺类与大环内酯类联合运用仍有争议，从药理学角度说, 作为杀菌剂的β-内酰胺类次要经过与位于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白( PBPs) 紧密结合，干扰细菌细胞壁的合成，形成细胞壁的缺损，水分等物质渗入导致细胞收缩、变形，最终决裂溶解.因而β-内酰胺类在生殖期效果最好，细菌生长越活跃，必要合成的细胞壁越多，β-内酰胺类就越能发挥作用；而大环内酯类为快速抑菌剂，次要经过分歧途径阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止形态，影响β-内酰胺类的作用.但在临床中，经常将β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素作为经验性医治社区获得性肺炎(CAP) 的一线用药.北美建议对全部因CAP住院患者的初步医治均可采取β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类单药医治.研讨规模较大的为Gleason等[ 3 ] 共分析了12945 位住院患者, 发现最后医治运用第二代头孢菌素联合大环内酯类或非抗铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素联合大环内酯类或单独运用氟喹诺酮类三种医治方案是降低30d 殒命率的独立要素.在我国, 中华医学会呼吸病学分会在其订定的社区获得性肺炎诊断和医治指南中, 也将β-内酰胺类与大环内酯类联合用药作为医治重症肺炎和老年及有根底疾病患者的经验性医治措施.但是, 体外及动物实验中均表现了β-内酰胺类与大环内酯类之间为拮抗作用，至多非协同作用.

怎样解释临床与体外、动物实验的差别呢？次要有以下几点：

(1) 一些医学专家建议联合运用β-内酰胺类与大环内酯类抗生素多是基于临床的回顾性研讨，存在很多混杂要素, 而良好计划、前瞻性、随机、双盲、临床对照研讨几乎没有，这使得结果的可信度遭到了质疑；而体外及动物实验异样存在肯定的成绩，如下面所述, 检验临床药敏的方法较多，但同类方法在结果断定的尺度上有所分歧，这直接影响了联合作用的结果.经过研讨体外实验中青霉素与红霉素之间的互相作用，经过杀菌曲线判别协同、拮抗作用，发现两种药物联用后的协同、拮抗作用与断定结果的尺度有关.因而，建立一致的联合药敏实验断定尺度非常紧张.

(2) 无论体外还是动物实验都是在特定的实验条件下进行, 而体内则有很大分歧，例如β-内酰胺类在临床中的用量宏大于实验中的剂量.此外, 大环内酯类抗生素在肺组织内浓度高于其血药浓度.

(3) 各西欧国家的社区获得性肺炎病原菌调查结果表现，大环内酯类药物对非典型病原菌的覆盖为肺炎链球菌第一，肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等非

典型致病菌占相当比例.我国社区获得性肺炎的病原学研讨近期材料较少，但一样平常以为肺炎链球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占据相当的比例.

(4) 大环内酯类在慢性肺部疾病中具有免疫调理作用，如布满性泛细支气管炎的医治.体外实验证明大环内酯类可减少致炎症细胞因子、内皮素的发生，抑制过氧化物的构成及减轻链球菌对呼吸道上皮细胞的黏附作用.此外，大环内酯类抗生素还存在广泛的免疫调理作用，包含抑制支气管上皮细胞发生IL-6、I L-1 及肺泡巨噬细胞发生的CXC 化学增活素、TN F-A，减少了IL-1A、I L-1B和T NF-A的发生.

( 5) 大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的构成，肃清细菌生物被膜上的细菌,

有助于β-内酰胺类抗生素充分发挥杀菌作用.考虑到两药可能存在拮抗征象，有学者提出, 假如对联合运用存在质疑, 为谨慎起见，可先运用杀菌剂β-内酰胺类，再运用抑菌剂大环内酯类.究竟两种药物运用的先后顺序对互相作用有无影响？在体外实验中，青霉素或头孢噻肟与红霉素联合对肺炎链球菌的互相作用依赖两种药物运用的顺序.实验选择了三组肺炎链球菌，分别为青霉素、红霉素均敏感菌；青霉素中介、红霉素敏感菌；青霉素、红霉素均耐药菌, 研讨表现同时联合运用青霉素及红霉素时四组菌均表示拮抗作用.当先给予β-内酰胺类, 2h 后加用大环内酯类时，抗菌活性与单独运用B-内酰胺类类似.先用红霉素，2h 后给予青霉素时与单用红霉素效果类似.体外实验还证明，对青霉素敏感、红霉素诱导耐药的肺炎链球菌，大环内酯类与B-内酰胺类联用不表示拮抗作用，但若为非红霉素诱导耐药链球菌，两药的拮抗作用依然存在, 考虑为诱导红霉素耐药基因的表达可以抑制大环内酯类对β-内酰胺类杀菌作用的拮抗.

综上所述, 在β-内酰胺类与大环内酯类的互相作用方面遭到多种要素的影响，仍必要进一步的研讨，特别是体内实验中药物先后顺序的影响的研讨依然非常完善，美满相关方面的研讨对于引导临床用药有非常紧张的意义.

3. 3 联合运用酶抑制剂

细菌发生的β-内酰胺酶可水解β-内酰胺类抗生素，使β-内酰胺环裂开而失往活性, 是细菌发生耐药性的紧张缘故原由.因而，临床常将β-内酰胺类和酶抑制

剂联合运用以呵护前者不被水解, 同时扩大抗菌谱，加强抗菌活性.经常运用的酶抑制剂次要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉维酸，它们仅有薄弱的内在抗菌活性，一样平常不加强与其配伍药物对敏感细菌或非产β-内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性.酶抑制剂与配伍药物之间分歧的比例配制，抗菌活性也有所分歧 , 若两者的药动学性子相近, 有利于发挥协同

抗菌作用.

此外，临床中还可见到一些别的酶抑制剂，如：亚胺培南易被人体近端肾小管细胞刷状缘中的往氢肽酶毁坏，与酶抑制剂西司他丁联合运用后，可因药物灭活量减少而获得良好效果.

3. 4 两种B-内酰胺类联用

β-内酰胺类抗生素次要作用于细菌细胞膜上的特殊蛋白即青霉素结合蛋白( penicillin binding proteins，PBPs) 发挥杀菌作用.同一种细菌中可存在多种PBPs，因而, 当联用的两种药物分别作用于分歧的青霉素结合蛋白或其中一种可发挥B-内酰胺酶抑制剂作用时，可能会发生协同作用.协同作用的发生与低浓度阿莫西林使PBPs4 及PBPs5 部分饱和，4Lg/ ml的头孢噻肟使PBPs2 及PBPs3 完全饱和有关.阿莫西林与头孢曲松也在粪肠球菌感染的实验性心内膜炎中表示出协同作用.绝对于β-内酰胺类与氨基糖苷类之间的协同作用，两种β-内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多表现有关或相加作用，拮抗作用偶然也会看到.为防止作用机制相反的药物联用互相竞争作用靶位发生耐药, 联合运用两种B-内酰胺类抗生素时仍需谨慎.

4 联合用药的顺应证

不恰当的联合用药不但不会起到盼看的疗效，还会加重医疗负担和不良反应，惹起二重感染，甚至由于拮抗作用减弱疗效, 因而临床在选择联合用药时必要谨慎考虑，掌握顺应证，在以下几种状况下可考虑联合运用抗菌药物：

(1) 病因未明白的严重感染：对于危及生命的严重感染，经常不克不及等待相应的病

原学检查结果, 可经过联合用药扩大抗菌谱，之后根据病原学诊断调整用药.

(2) 单一抗菌药物不克不及操纵的严重混合感染：感染性心内膜炎运用单一抗菌药物常不克不及无效操纵，此时应联合用药.

(3) 长期用药易发生耐药者 如长期单独运用抗结核药物易发生耐药性, 联合用药后耐药菌出现机会分明减少.

(4) 联合用药后可使毒性较大的药物运用剂量减少：两性霉素B 和氟胞嘧啶合用后抗菌活性加强, 且由于减少了两性霉素B的剂量减轻了毒副反应.

5 结论

抗生素联合运用的体外实验表现，联合用药可以降低抗生素对细菌的MPC，减少抗生素对细菌的MSW，减少耐药渐变体的富集，从而减少耐药的发生，这为临床制定抗生素联合运用战略提供了理论支持.抗菌药物的联合用药在临床上运用越来越广，次要是为了医治严重混合感染、扩大抗菌谱、减少耐药发生和减轻毒副反应.临床检验联合用药疗效尽大多数是回顾性研讨，缺乏理想的随机、对照、双盲实验，体外检测联合药敏实验方法虽然品种较多，但现在仍缺乏一致的结果断定尺度, 这些要素都导致了临床与体外及动物实验结果纷歧致.尤其是β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素理论上不该联合运用，但临床上仍被作为经验性医治社区获得性肺炎的一线用药，相关的研讨依然必要继续美满以更好地引导临床用药.

参考文献

[1]汪复, 张婴元主编. 有用抗感染医治学[M] .北京: 人民卫生出版社, 2004:111

[2]Grzy bow ska W, Banaszczyk -Rus M,Ty ski S. Comparisonof checker bo ard and E-test met ho ds used for theanalysis of t wo antibio tic combinatio n [ J] . Med DoswMikr obiol, 2005,57(1) : 65

[3]Gleason P P, Meehan T P, Fine J M , et al. Associat ionsbetw een initial antimicr obial ther apy and medical out -comes fo r ho spitalized elder ly patient s withpneumo nia[ J] . A rch I ntern Med , 1999, 159( 21) : 2562

[4][J].医学综述，2012，18（15）：2447-2449.

[5][J] .中国抗生素杂志，2007，32（6）:324-327

[6]何礼贤. 抗菌药物联合运用的几个成绩[J] .中国呼吸与危重监护杂志，2005,4（4）:263-265.