现代实用医学２０１０年６月第２２卷第６期 ・６０５・ 缺血性脑血管病、糖尿病患者的血栓形成、血栓闭塞性 包括凝血和抗凝血两方面，维持血液在血管内呈流动 脉管炎、急性肿瘤引起的血栓及大面积烧伤引起的血 状态，一旦这种平衡破坏，就会引起血栓形成或出血。 栓病等。 （５）其他：如纤溶活性降低、高脂血症、肿瘤及感染等因 １３血栓形成的危险因素血栓形成是一类多因素疾 素都可则导致或加剧血栓形成。 病，至今已提到的危险因素约３００个。动脉血栓形成的 ２血栓性疾病的诊断 病因，如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、血小板增多症、 红细胞增多症、高黏滞综合征、避孕药及吸烟等；静脉血 ２．１ 动脉血栓栓塞性疾病 由于该类疾病（如急性 栓的病因，如手术、外伤、肿瘤、败血症、充血 力衰竭、 冠脉综合征、脑血管梗塞）有各自特殊的临床表现，临 肾病综合征及静脉曲张等。深静脉血栓形成的高危因 床不易被忽视，这里不作阐述。 素，先天性：抗凝血酶缺陷、蛋白Ｃ缺陷、蛋白ｓ缺陷、获 ２２静脉血栓栓塞性疾病深静脉血栓：下肢的疼痛、 得性蛋白Ｃ抵抗、前凝血酶基因突变、异常纤维蛋白原 热肿是深静脉血栓最常见的表现。需要引起重视就的 血症及纤溶酶原缺陷；获得性：高龄、活动减少、急性疾 是急性肺栓塞，因为肺栓塞早期症状和体征缺乏特异 病、脊髓损伤、妊娠和围产期、真性红细胞增多症、抗心 性给临床诊断带来了困难，临床上可表现为突发的胸 磷脂抗体综合征、口服避孕药、肝素、化疗、激素替代治 痛、呼吸困难，可持续几天到几周；值得注意的是胸痛、 疗、肥胖及深静脉置管等。凡能使血小板黏附、聚集性 咯血、呼吸困难三联征只存在于３０￣，４的患者中，且在有 增高、纤溶活性减弱及血黏度增高的因素，都可能成为 肺梗死的患者中常见，往往发生在边缘的小的梗死，胸 血栓形成的因素。近年来有关高同型半胱氨酸、抗磷脂 膜摩擦音是其特有的体征：咳嗽、心悸、头晕、发热及喘 抗体综合征及肿瘤引起的血栓作为血栓病危险因素也 息都不是其特有的症状；气促和心动过速也不是特异 受到重视。 的。因此如果临床怀疑肺栓塞则建议行进一步地检查； １．４血栓性疾病的病理血栓组成成分：（１）血小板血 症状的严重程度取决于栓塞的程度，然而也有位于肺 栓，（２）红细胞血栓，（３）纤维蛋白血栓，（４）混合血栓四种。 边缘的很大的栓塞可以慢慢进展，然后出现症状或致 血栓组成形式：（１）白色血栓，（２）红色血栓，（３）混合血栓， 死性肺栓塞；在心脏储备功能差的患者即使是很小的 （４）透明血栓。 栓塞也可引起明显的症状；在出现突发的晕厥、低血压、 １．５血栓性疾病的相关机制Ｖｉｒｃｈｏｗ提出的血栓形 低氧血症、心电机械分离及心脏骤停的患者需考虑到 成３个基本要素，即血流缓慢、血管壁的改变和血液成 急性肺栓塞的可能。实验室检查：心电图、胸部影像学 分变化仍是目前公认的血栓形成的基本原因。（１）血管 及动脉血气分析是诊断肺栓塞必须的检查但也往往缺 壁的改变：动脉粥样硬化造成血管壁增厚、管腔狭窄是 乏特异性。其他几项辅助检查：Ｄ－－－聚体，在深静脉栓 血栓形成的重要因素。血管壁损伤造成脱落和胶原的 塞和肺栓塞的患者可明显升高，但要注意它在感染、肿 暴露是血小板黏集的基础，在这个基础上发展成经典 瘤、创伤及炎症状态下也可增高；目前认为用ＥＬＡＳＡ 的血栓，血管内皮细胞损伤导致血管内皮细胞活化，引 法检测Ｄ一二聚体具有更高的敏感性（９６％＇－－－９８％）。如 起血管内皮细胞蛋白表达改变发展为局部血栓。血管 果预计栓塞危险度为低危或中危的患者ＥＬＡＳＡ法检 内皮损伤有利于血栓形成机制：①促进血小板黏附与 测Ｉ）＿二聚体结果正常，则基本可排除深静脉栓塞和肺 聚集，②血管收缩与痉挛，③纤溶活性降低，④促凝活 栓塞而不需要行进～步地检查。但在预计栓塞危险度为 性增高，⑤抗凝作用减弱。（２）血液流动的变化网：主要 高危的患者，则可不行Ｉ）－二聚体直接进行影像学检查。 是涡流形成，血液流动速度与方向的变化，使血小板析 影像学检查：建 Ｉ生增强胸部ＣＩ＂检查。 出、黏附及聚集。这种血小板的聚集，黏附发生变态， ３血栓性疾病的抗栓治疗 即可造成血栓。Ｇ）血液 改茕以血液ｌ生凰 主 ３．１抗凝血药物抗凝血药物是一类干扰凝血因子， 管内凝固。（４）血栓：是由纤维蛋白网与血细胞组成，凝 阻止血液凝固的药物。主要用于血栓栓塞性疾病的 血过程的激活在血栓形成中具有重要作用。凝血系统 预防与治疗，临床应用主要有肝素类、香豆素类抗凝 ・６０６・ Ｍｏｄｅｍ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎｅ ２０ １ ０，Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．６ 剂、藻酸双酯钠、水蛭素、重组水蛭素、阿加曲班（ａｒ— 并可增加再灌注的次数。ＧＰＩＩｂ／Ｉｌｉａ受体拮抗剂可 ｇａｔｒｏｂａｎ）、方达帕鲁（Ｆｏｎｄａｐａｎｎｕｘ ｓｏｄｉｕｍ）及Ｅｘａｎｔａ 将血栓患者的死亡和心肌梗死的危险性分别下降了 等。虽然近年出现了众多的新型直接凝血酶抑制剂， ３４％３１］４１％。该类药物己成为当前抗血栓药物的研 但目前临床最常用的抗凝药物仍为肝素类药物。 究热点。经ＦＤＡ批准的有：阿昔单抗、埃替巴肽、替 ３．１．１肝素急性血栓栓塞尤其是急性肺栓塞一经 罗非班、奥扎格雷及氯苄毗啶等，Ｌｏｔｒｉｉｆｂａｎ和Ｆｏｘｌｉｆ． 诊断，在排除肝素使用禁忌证后，应立即予低分子肝 ｂａｎ等正在进行临床试验，还有一些药物尚处于基础 素或普通肝素治疗。虽然肝素无直接溶栓作用，但它 研究阶段。 能促进纤溶，减少血栓栓塞的负荷；抗凝治疗能明显 ３．３溶栓药又称为纤维蛋白溶解药，可激活纤溶 改善有症状的肺栓塞患者的预后。如果疑为肺栓塞 酶而促进溶栓。随着基因工程技术和蛋白质工程技 的高危患者，应在进行影像学检查前就予静脉的抗凝 术的发展，针对一代（链激酶、尿激酶等）、二代（阿替普 治疗。低分子肝素或剂量调整的普通肝素治疗至少 酶、葡激酶等）溶栓药纤维蛋白特异性差异，体内半衰 ５ｄ，直到ＩＮＲ连续２ｄ在２～３；如果使用普通肝素， 期短，需大剂量连续用药等弊端进行改造，致力于应 则每６小时监测１次活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）， 用蛋白质工程开发出三代溶栓药（蚓激酶、瑞替普酶、 直到ＡＰＴＴ在正常的１．５～２．５倍；在２４ｈ内达到治 降纤酶及ＢＡＴＰＡ等）。此类药的优点可使其滴注的 疗水平的ＡＰＴＴ值明显减少复发。 速度更快，专一性更强。它们都是通过对组织型纤溶 ３．１．２低分子肝素与普通肝素相比，低分子肝素具 酶原激活剂（ｔ．ＰＡ）进行蛋白质工程技术的改造获得。 有抗凝血因子Ｘａ作用强、抗凝血因子ＩＩａ作用弱、生 目前，利用基因工程手段根据不同目的构建各种突变 物利用度高、血浆半衰期长、较低的出血倾向及较少 体、嵌合体和双特异性制剂成为近年来研究的热点。 的血小板减少症发生等。对ＡＰＴＴ延长不明显，不需 ３．４血栓性疾病的手术与介入治疗 要ＡＰＴＴ监测，并且有促纤溶作用，抗栓作用强。目 ３．４．１静脉血栓病（１）肢体深静脉血栓形成：可采 前，正曰趋取代普通肝素。 用静脉取栓术、静脉导管溶栓术。（２）下腔静脉血栓 ３．１－３方达帕鲁为人工合成的戊糖类物质，它是特 形成：可采用球囊扩张术，经右房、经股静脉会师破膜 异性地抑制血液凝集级联中的Ｘａ因子而最终显现抗 术，下腔静脉．右心房人工血管转流术等。（３）门静脉 凝血效应的。主要用于降低髋骨骨折或髋及膝关节 血栓形成：应采取行门静脉或肠系膜上静脉切开取栓 置换整形术后的血块凝集危险，是首个获准用于上述 术。（４）上腔静脉血栓形成：可采用上腔静脉摘除术、 手术的合成抗凝药物。还可用于肺血栓的治疗。 经皮经上腔静脉形成术等。 ３．１．４阿加曲班最近已被ＦＤＡ批准在临床上使 ３．４．２动脉性血栓病采用血管取栓技术及综合介入治 用，为选择性的直接凝血酶抑制剂，临床表明阿加曲 疗技术（１）经皮腔内血管成形术，如：急性心肌梗死 班对肾功能不全的患者影响很小，可安全应用于肾损 患者可用经皮冠状动脉搭桥术等综合介入治疗技术； 害患者，在ＨＩＴ、ＨＩＴＴＳ患者是首选的药物。 （２）螺旋钢丝取栓导管；（３）螺旋型取栓导管；（４）静脉压 ３－２抗血小板药物具有抑制血小板的黏附、聚集 冲洗和吸引；（５）机械性除栓器械；（６）激光溶栓术；（７）经 和释放功能，从而防止血栓形成，可以有效防止心血 皮腔内血栓旋切术；（８）纤维血管镜取术：（９）导管血栓 管疾病的发生，并可延长患者的生存期。近年来随着 溶解、吸引和血管腔内成形术联合疗法；（１０）超声消溶 人们对冠状动脉粥样硬化性心脏病，特别是急性冠脉 血栓成形术；（１１）动脉内膜剥离术；（１２）自体或人工血 综合症和支架植入后血栓形成机制的深入了解，抗血 管搭桥术等；（１ ３）骨髓干细胞移植治疗技术等。 小板药物得到越加广泛的应用。根据其作用机制分 总之，血栓病是一个多因子疾病，通过临床诊疗 为２类：抑制血小板代谢类药物和血小板膜ＧＰ ＩＩ ｂ／ 新技术，采用综合防治手段对于血栓病的防治会有明 ＩＩＩａ受体拮抗剂。血小板膜ＧＰ ＩＩ ｂ／ＩＩＩａ受体拮抗剂， 显效果。 是一类新型抗血栓药，在治疗心肌梗死时可增加血栓 收稿Ｆｔ期：２０１０—０５－２０ 的溶解速度，减轻血栓栓塞脑缺血造成的组织损伤， （责任编辑：孙海儿）