学生姓名 出生年月 家 庭父 情况 母 学生特殊情况 姓名 性别 就读班级 年龄 职业 家庭住址 异动情况 文化程度 联系电话 特殊体质 □ 特殊疾病 □ 理解和 记忆情况 上课注意力和反应情况 观察能力和书写能力情况 学习动机及努力程度 生活自理能力 交往能力 心理偏差 □ 特殊家庭 □ 教育鉴定 适应行为调查 个体性格 家庭情况调查 备注（该生教育教学特别注意事项等） 医疗机构诊断意见
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