姓 名 IC卡号 医 院 名 称 诊断： 性 别 工 作 状 态 工 作 单 位 疾 病 名 称 年 龄 电 话 科 别 病情摘要及治疗方法： 病种指定副主任医师签名： 医院医保办 (医务科)审核意见： (盖章) 年 月 日 医疗保险经办机构收表时间： (盖章) 年 月 日 医保经办机构病种确认意见时间： (盖章) 年 月 日 备注：参保人应提供病历、疾病诊断证明书、病种确认表、病种相关的检查、化验单、一寸照片一张，病种在门诊治疗三次后，将上述材料报送市医保中心医疗待遇审核科备案。医
保中心收表后，高血压、糖尿病、慢性心功能不全三个月内做出确认意见，病种一旦确认，报销时间从收表时间计算。
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