出口食品生产企业备案申报表

出口食品生产企业备案申报表

（2009年版）

申报形式 □首次申报

□备案变更申报

□不予备案整改后重新申报

□备案资格自动失效整改后重新申报 □取消备案资格整改后重新申报 □其他（需说明）：

企 业 名 称

产品大类名称

联 系 人

电 话

填 表 日 期 年 月 日

国家认证认可监督管理委员会 制

申 请 须 知

一、申报表一式3份。要求用黑色或蓝黑色钢笔逐项如实填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、在封面“申报形式”的“□”中，根据企业情况选择打“√”。

三、封面“申报形式”中的 “备案申报变更”是指在原来已经获得申报的基础上增加或变更。“不予备案整改后重新申报”、“备案资格自动失效整改后重新申报”以及“取消备案资格整改后重新申”均需提供完成前次不符合事项整改的材料。 四、产品说明、工艺流程及其它主要情况

1.应提供每种申报产品的具体生产加工工艺，包括工艺流程图、工艺描述和关键加工环节技术参数等。

2.工艺描述应针对工艺流程图表述的加工过程就工艺（加工）条件、控制要求等内容进行具体描述，一般采用表格形式，与工艺流程图对应。在工艺流程图中标注关键控制点。

3.关键加工环节技术参数应对工艺描述中有关热处理条件（热力加工设备、加热时间与温度等）、冷处理条件（速冻设备、温度及时间、冷藏条件等）、其它关键控制点等进行具体描述，是工艺描述的进一步具体说明。 五、证明材料的要求

1.所附证明材料均需逐页加盖企业公章或骑缝章，企业食品安全管理体系文件可以仅在封面上加盖企业公章。

2.图纸应当真实、准确、清晰，图纸尺寸为A4或A4尺寸的整倍数。 3.所有照片都应当粘贴或打印在A4纸上，并附有相应的文字说明。 4.证照为原尺寸的复印件，有要求的除外。

六、其他相关事宜可向所在地检验检疫机构的备案申报受理部门咨询。

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第一部分：基本情况 企业名称 营业执照地址、编号、日期及有效期 生产厂地址/邮编（生产地址与营业执照不一致时须说明原因） 法人代表姓名及有效证件编号 食品生产许可证编号 联系人情况 企业 电话/传真 企业 网址/E-Mail 姓名 职务 电话/手机 E-Mail 证明材料 1.营业执照；2.食品生产许可证；3.法人代表身份证或其他有效身份证件 1

第二部分：生产能力及申报产品情况 厂区面积 建厂时间 加工车间总面积 出口产品的生 产车间面积 厂区内冷藏库 仓库及储存能力 面积 平方米 库容 吨 速冻能力 速冻能力 吨/小时 产品名称及规格 1 2 3 本次申报的出口产品 4 5 6 7 8 已获申报的出口 产品名称及规格 厂区外冷藏库 面积 平方米 库容 吨 速冻机产能 吨/小时 注册商标 注册商标 平方米 厂区四邻情况 东 西 南 北 最后改扩建时间、内容 厂区内成品仓库 面积 平方米 库容 吨 产品中心温度达到-18℃时所需时间 小时 年/班生产能力（吨） / / 年/班生产能力（吨） 主要出口国家或地区 主要出口国家或地区 获得第三方认证 获得第三方认证 速冻方式：风冷□ 平板□ 单冻□ 其他（需具体说明）□ 厂区外成品仓库 面积 平方米 库容 吨 原辅料仓库 面积 平方米 内外包装仓库 面积 平方米 2

产品 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 设备名称 产品名称及规格 注册商标 / / 年/班生产能力（吨） / / 主要用途 购置年份 运行现状 主要销售市场 生产能力（吨/小时） 获得第三方认证 其它内销 产品 关 键 生 产 设 备 1 2 3 4 5 6 7 8 9 规格型号 操作负责人 3

1.图纸。包括：厂区平面图（按比例绘制，包括所有的辅助设施、道路等）；车间平面图（应按工程图纸的要求，包括门、窗、通道以及设备布置等）；工艺流程图、人流物流图、供排水图（均在车间平面图的基础上标识）；防蝇防鼠设施部署图（在厂区平面图以及车间平面图基础上标识）。图纸应当真实、准确、清晰，图纸尺寸为A4或A4尺寸的整倍数。 2..关键部位照片及要求：厂大门（包括人员、物料、废弃物的进出口）、主厂房外立面、更衣室、洗手消毒池（每个生产车间）、申报的出口产品所使用的主要设备、关键控制点（实施HACCP管理体系的企业）、包装车间（场所），原辅材料库及成品库的外立面及内部的照片，证明材料 原辅料、半成品以及成品的出货口等。所有照片都应当粘贴或打印在A4纸上，并附有相应的文字说明。 4

第三部分：人员及管理体系情况 管理人员情况 企业人员情况 管理体系实施情况 食品安全管理体系 食品安全防护计划 HACCP计划 GMP 总负责人 企业总人数 首次实施时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 姓名 认证种类 企业获第三方认证有效认证情况 第三方认证机构名称及代码 生产负责人 管理人员人数 最近一次内部审核时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职务 证书编号 最近一次管理评审时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 学历 颁发日期 食品安全管理负责人 生产人员人数（长期合同/临时工） 人/ 人 体系文件最近修订时间 最新版本号/修改码 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 所在部门 认证产品名称 / / / / / / 食品安全管理体系（HACCP小组）主要成员情况 是否已通过CIQ考核 最近一次的监督检查日期及检查结果 5

证明材料

1.企业食品安全管理体系文件；2.企业内部审核（管理评审）相关材料；3.第三方认证机构的资质证明；4.第三方认证机构颁发的有效证书； 6

第四部分：企业产品质量验证能力 实验室总面积： 平方米 主 要 检 测 设 备 检测设备名称 姓名 微生物 理化 外委托项目 可承担检测项目： 可承担检测项目： 是否已经知晓进口国对产品质量的要求 职务 企业检测能力 检测设备总值： 万元 其中大型设备 台套 检测项目 职称 人员结构：总人数： 人 其中从事过程检验 人 大学及以上 人； 大中专 人； 其他学历 人 计量检定情况 学历 操作负责人 本岗位工作年限 年检测样品数 其他 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 主 要 成 员 情 况 检测能力能否满足进口国要求 7

证明材料 1.实验室平面图；2.实验室内部照片；3.实验室人员资质证明 8

第五部分 企业诚信声明 本企业自愿申报出口食品生产企业备案，已了解并愿遵守《出口食品生产企业备案管理办法》中的要求，有关事宜声明如下： 1.已根据进口国及《出口食品生产企业备案管理办法》的要求建立和实施食品安全管理体系，保证食品安全管理体系具有适宜性、充分性和有效性，保证食品安全管理体系得到持续改进。 2.已经通过合格供应商评定活动等来保证出口食品生产所用的原辅材料都是安全卫生的。 3.保证生产过程所有阶段的食品安全都处于受控状态，保证在生产过程中加工品没有受到致病微生物、化学成分或其他有害物质的污染或者已经将这些危害降低到可接受水平。 4.自愿依法履行备案手续，遵循诚信、守法的原则；保证所提供的申报材料真实、合法、充分、有效，相关证明材料真实、有效，申报材料及证明材料符合法定形式。 本企业的上述声明出于自愿，并愿就此承担相应的法律责任。 法人代表签名： （企业公章） 年 月 日 9

证明材料 不是法人代表亲自签署的情况下，应当提供法人代表授权书（正本）、被授权人的身份证或其他有效身份证件 10

申报产品的产品说明、工艺流程及其它主要情况

（按申报的具体产品逐个填写，相同品种、相同包装形式但不同规格的可合并填写）

一、产品的主要物理、化学及包装特征 1.产品名称 2.pH值 3.水份活度 4.最终成品配料表（包括原料、辅料和食品添加剂名称，按照最终成品中的含量递减依次排序）： 5.产品规格、内包装、外包装的材料及包装的形式： 6.产品的保存方式及保质期（非常温条件下保存的，请说明贮藏温度及其他贮存条件）： 7.产品预期用途－包括产品预期使用者（供再加工或上货架销售）和食用方法（即食或非即食）等： 8.其它需说明的产品特征和情况：

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二、产品的主要原辅材料来源情况 1 2 原辅料采购管理部门 原辅料采购程序文件、卫生质量要求和验收标准 采购部门： 验证部门： 原辅材料验收标准或依据： □ 进口国标准 □ 国家或行业标准 □ 企业自订 主要原辅材料名称 1 2 3 3 原辅料来源 4 5 6 7 8 9 产地CIQ供货证明 主要原辅材料来源 生产商直经销商代供 理 备案基地 市场采购 其他（需说明） 10 异地动植物源性原料供应4 情况及供应证明（是否能提供来自于产地CIQ出具的换证凭单或供货证明） 动物性原料名称/年采购量/生产商/供应证明： 植物性原料名称/年采购量/生产商/供应证明： 12

原辅料供应商提供的合格5 证明没有达到企业原辅料的验收标准，企业采取何种措施 企业对原辅料供应商合格评定制度，是否包括供应6 商资质、管理体系实施及农业化学品采购、存储、使用、残留物检测能力等 供应商的对主要原料的供7 应量是否能满足加工出口产量需要。 除了监督供应商对原辅料8 化学残留物进行控制外，企业是否建立原辅料残留控制验证措施和计划 □不检测 □企业自检 □委托社会机构 除参加CIQ残留监控计划9 外，企业对原辅料化学残留物检测方式 □委托CIQ实验室 □其他（具体描述） 检测项目： 10 11 原辅料中涉及农、兽残项目企业抽样检验方式 种、养殖备案基地情况 □凭合格证收购,企业不验证 □批批检验 □抽验 比例： □按照CIQ残留监控计划检验 □其他（须具体说明）： 备案基地名称及地点 备案号 供应品种 预计年供应量（吨） 能否满足实际需要 13

□退货 □降级处理 □重加工 □其他（请说明） 是否建立供应商合格评定体系：□ 是 □ 否 合格评定内容包括： 持续改进、种养殖标准化、 具体描述：

1 2 3 4 5 三、产品的工艺描述及工艺流程图 1.生产加工工艺（包括工艺流程图、工艺描述），标出关键控制点： 2. 关键加工环节技术参数－对工艺描述中有关热处理条件（热力加工设备、加热时间与温度）、冷处理条件（速冻设备、温度及时间，冷藏条件）、其他关键控制点等进行具体描述： 14

四、产品的生产条件及其他情况 1.产品的生产车间（场所）以及相关的生产设施（并请在车间平面图基础上标识） 1.1 产品的生产车间（场所），附生产车间或生产场所平面图 1.2 产品所用生产线或主要生产设备清单 1.3 共用本产品生产车间（生产场所）及生产线的产品名称 15

2.产品相关的设施是否已经处于正常运行状态： 3.产品有否因原料供应等因素而存在生产季节，如有，请说明可生产的月份： 五、其他 1.是否已经建立了食品防护计划，对食品防护计划有效性的自我评价： 2.进口国对本产品的安全卫生质量要求： 备注（其它需说明的事项）

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