被排查对象： 联系电话：
单位名称： 排查日期： 年 月 日序号 1 排查 项目 辩识及 分布 排查内容 1.是否完全辨识出企业的重大危险源点 2.是否列出本单位重大危险源分布图 1.是否按要求对重大危险源进行申报登记 2 申报登记 2.是否及时更新登记的信息 1.是否在重大危险源场所四周明显位置设置安全警示牌和周知安全标志 牌 2.安全标志是否清晰完好 1.消防器材配备品种、数量、安置地点是否符合法规要求，并在有效期内 4 安全应急设施 2.可燃气体报警器/其它报警器材是否有效 3.安全应急救援器材（如空气呼吸器、防毒服、堵漏工具、防爆电筒等）是否配备到位 1.避雷接地是否设置并有效 5 防雷、防静电 2.设备、管线等设施是否按规定设置静电接地设施，并有效； 3.汽车罐车、铁路罐车和装卸栈台静电专用接地是否设置并有效
排查结果（√/×） 3 6 1.是否建立人员进出、危险化学品进出库、巡回检查、防爆设管理制度 备管理、劳动保护等管理制度 2.制度的建立是否与企业实际情况相符 1.温度、压力等参数是否显示正常 2.可燃气体报警系统是否工作正常 7 监控系统 3.视视频监视系统是否工作正常、分画面是否齐全，并可远程传送 4.监控室是否有人24小时值班 5.是否家里槽罐车GPS动态监控系统 8 1.重大危险源周边的安全防护距离和相关区内相邻建（构）筑物之间的防火间距是否符合法规要求： 1) 甲类仓库之间至少20米距离（一、二级耐火等级） 安全距离 2) 甲类1、2、5、6项仓库周边至少30米无民用建筑、明火或散发火花的地点 3) 甲类3、4项仓库周边至少40米无民用建筑、明火或散发 火花的地点 4) 甲类仓库周边至少15米无其它建筑（一、二级耐火等级） 5) 甲类仓库周边至少50米无重要公共建筑 6) 乙类仓库周边至少10米无乙类及以下其它厂房、仓库、民用建筑（一、二级耐火等级） 7) 乙类仓库周边至少30米无重要公共建筑 9 其它情况 排查单位： 排查人员：
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