青兰高速人民路互通至广府古城公路
监表目录
编号 监表01 监表02 监表03 监表04 监表05 监表06 监表07 监表08 监表09 监表10 监表11 监表12 监表13 监表14 监表15 监表16 监表17 监表18 监表19 项目开工申请报告 项目开工令 单项、分部工程开工申请报告 单项、分部工程开工报告批复单 施工放样报告单 进场设备报验单 进场材料报验单 承包人每周工作计划 中间交工证书 检验申请批复单 工程质量事故报告单 工程质量事故处理意见表 工程变更传递单 工程变更报告单 变更内容及详细说明 工程变更单价协商表 变更金额明细表 变更台帐 工程变更令 名 称
监表20 监表21 监表22 监表23 监表24 监表25 监表26 监表27 监表28 监表29 监表30 监表31 监表32 监表33 监表34 监表35 监表36 监表37 监表38 监表39 监表40 变更令台账 索赔申请单 索赔时间/金额审批表 工程交工申请报告 工程交工申请报告附件——遗留工程（工程缺陷）清单 工程交工证书 工程交工证书附件——遗留工程（工程缺陷）清单 工程缺陷责任期终止证书 工程缺陷责任期终止证书附件1——缺陷责任期终止验收纪要 工程缺陷责任期终止证书附件2——承包人委托业主已修复的缺陷 工程缺陷责任期终止证书附件3——承包人委托业主需修复的缺陷 监理工程师通知 备忘录 监理指令单 指令、备忘录、通知回复单 工程暂时停工指令 复工指令 监理日志 巡视纪录 旁站纪录 施工日志
监表41 监表42 监表43 监表44 监表45 监表46 监表47 监表48 监表49 监表50 附件一 附件一 工地会议纪要 会议签到表 监理（技术）人员情况汇总表 监理人员简历表 开工预付款支付申请单 监理动员预付款支付申请单 工程质量问题处理意见表 专业监理月报 特殊工程量确认表 借款申请单 公路工程质量交工检测申请 公路工程交工验收申请 发文登记表封面 发文登记表 收文登记表封面 收文登记表 来文登记台帐封面 来文登记台帐
青兰高速人民路互通至广府古城公路
项目开工申请报告
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表01 起讫桩号： 扼要简述准备情况： 承包人（签字）： 日期： 附件： A. 施工的前提基础（项目部建设、仪器标定、桩位复测）： B. 施工内容： C. 详细方法和工作程序： D. 包括机构组织和人员分工在内的材料、设备、劳力的安排： E. 质量保证措施： F. 安全保护措施： G. 计划进度： H. 临时工程： I. 环保措施： 监理工程师意见： 签字： 日期： 总监理工程师意见： 签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
项目开工令
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表02
致： 合同项目经理部 工程项目名称： 监理工程师意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师审批意见： 总监理工程师： 日期： 收件人签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
单项、分部工程开工申请报告
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表03 致：监理工程师 工程项目名称： 工程范围： 项目负责人： 项目技术负责人： 建议开工时期： 计划完工时期： 本项目已按招标文件要求作好开工准备，现申请开工，请批复。 附件： 1. 施工组织设计或施工方案 2. 人员、机械、材料配备情况 3. 恢复定线和施工放样情况 4. 试验资料 5. 其它 承包人签字： 日期： 收件人签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路 单项、分部工程开工报告批复单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号 ： 监表04
致： 合同项目经理部 工程项目名称： 监理员意见： 监理员： 日期： 审批意见： 监理工程师： 日期： 收件人签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
施工放样报告单
承包单位：中冶交通工程技术有限公司 合同号：
监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表05致（监理工程师）： 根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期： 桩号或位置 附件：测量及放样资料 测量工程师意见： 签字： 日期： 结论： 监理工程师： 日期： 工程或部位名称 放样内容 备注
青兰高速人民路互通至广府古城公路
进场设备报验单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表06 致（监理工程师）： 根据招标文件要求，我们已完成下列施工设备的进场工作，请予验收。 序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用时间 备注 承包人报送日期： 收件人签字： 查验结果： 监理工程师签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
进场材料报验单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表07 致（监理工程师）： 根据招标文件要求，我们已完成下列材料的进场工作，经自检合格，请予验收。 附：1.材料出厂质量保证书。 2.材料自检试验报告。 承包商签字： 日期： 材料名称 材料来源、产地 材料规格、批量 用途（用在何工程或部位） 取样地点、日期 承包商试验 试验结果 收件人签字： 日期： 查验结果： 试验工程师： 日期： 结论： 监理工程师： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
承包人每周工作计划
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表08
承包人递交日期： 工作计划日期： 签字： 计划施工项目 桩号 部位 日期 施工项目说明 检查 签字： 申请监理安排 试验 测量 监理收到日期： 监理工程师意见： 签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
中间交工证书
施工单位 合同号 监理机构 申请日期 接受日期 日期 日期 编 号： 监表09 监理单位 中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量） 施工单位签字 监理接收人 监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 监理机构签字 施工单位签字
青兰高速人民路互通至广府古城公路
检验申请批复单
承包单位：中冶交通工程技术有限公司 合同号：
监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表10 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字： 本项目可以继续进行 质量证明附件： 监理工程师签字： 日期： 承包人收到日期、时间和签字：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程质量事故报告单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表11
工程名称 事故发生部位简况： ［附件］： 原因分析： 应急措施： 现场施工负责人： 承包人： 日期： 现场监理： 签 字： 日期： 监理工程师收到日期： 签 字： 日期： 起讫桩号
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程质量事故处理意见表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表12 工程名称 事故原因： 处理意见或建议： 附件： 承包人： 日期： 监理工程师： 日期： 总监办： 日期： 业主： 日期： 起讫桩号 事故报告单 编 号
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程变更传递单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表13 项目工程师意见： 签字： （盖章） 监理工程师意见： 签字： （盖章） 设计代表意见： 签字： （盖章） 总监办意见： 签字： （盖章） 业主意见： 签字： 签字： 签字： （盖章）
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程变更报告单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表14 变更项目名称 原设计图名称 变更等级： 一般：□ 重要：□ 重大：□ 变更原因及内容： 报告者（签字）： 日期： 估计变更（增减）金额（人民币）： 估计延长（缩短）工期（天）： 桩 号 图 号 监理工程师意见： 签字： 日期： 总监办： 签字： 日期： 业主： 签字： 日期： 附件：1.详细说明变更原因及内容； 2.新、老价格的比较，变更后详细的单价分析； 3.新、老设计图纸或草图； 4.有关的信函、文件。 注：一般工程变更，由总监代表签字即可，重要和重大变更由业主签认。
青兰高速人民路互通至广府古城公路
变更内容及详细说明
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
监表15
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程变更单价协商表
合同号：
变更令号： 监表16 序号 清单号 项目名称 单位 单价（元） 经协商承包商同意以上单价： 承包人签字： 日期： 总监代表签字： 日期： 业主意见： 业主代表签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
变更金额明细表
合同号：
变更令号： 监表17 序项目名称 号 单位 变更前 数量 单位 金额（元） 数量 变更后 单位 金额（元） 金额（元） 增 减 制表： 审核： 监理工程师：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
变 更 台 帐
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表18 序号 工程变更 申请名称 提出人 申请日期 审查结果 批准 及编号 （或否决）人 日期 备注
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工 程 变 更 令
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表19 变更项目名称 原设计图名称 变更等级： 一般：□ 重要：□ 重大：□ 变更原因及内容： 估价及其支付方式： 对 合 同 价 影 响 截至目前变更累计 增加（元） 减少（元） 此项变更 增加（元） 减少（元） 所有变更累计 增加（元） 减少（元） 桩号 图号 监理工程师意见： 签字： 日期： 总监办： 签字： 日期： 业主： 签字： 日期： 注：一般工程变更，由总监代表签字即可，重要和重大变更由业主签认。
青兰高速人民路互通至广府古城公路
变更令台帐
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表20 序号 发布日期 描述 金额 备注
青兰高速人民路互通至广府古城公路
索赔申请单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表21 索赔项目： 申请依据： 证明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 签字： 监理工程师意见： 监理工程师： 日期： 总监办收件人： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
索赔时间/金额审批表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表22 索赔项目： 上报日期： 申报延期天数： 批准延期天数： 收受日期： 申请索赔金额： 批准索赔金额： 索赔金额和延期累计： 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计 金额（元） 天数 金额 （元） 天数 金额（元） 天数 总监办意见： 签字： 日期： 业主意见： 签字： 日期： 附件：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程交工申请报告
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表23 致：（总监代表） 下述工程项目已按合同要求基本完成，并已检查合格，特申请交工。 交工项目及范围： 遗留工程和工程缺陷我们保证在责任期内按合同要求和监理工程师指示完成或修复。 附：遗留工程和工程缺陷清单 承包人（项目经理）签字： 日期： 监理工程师意见： 监理工程师签字： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程交工申请报告附件
遗留工程（工程缺陷）清单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表24 序号 桩号 项目名称 工程量 计划开工 日 期 计划完工 日 期 项目经理： 监理工程师：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程交工证书
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表25 本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 检查人：（单位） 组长签字： 日期： 合同交接日期 年 月 日 实际交接日期 年 月 日 我们保证在缺陷责任期内按批准的计划完成本证书附件所列的全部工作。 承包人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 总监代表： 年 月 日 设计单位代表： 年 月 日 业主代表： 年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程交工证书附件
遗留工程（工程缺陷）清单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表26 序号 桩号 项目名称 备注
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程缺陷责任期终止证书
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表27 本证书包括的工程： 检查人：（单位） 组长签字： 日期： 合同缺陷责任证明签发日期 实际缺陷责任证明 签发日期 年 月 日 年 月 日 承包人： 年 月 日 总监代表： 年 月 日 业主代表： 年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路 工程缺陷责任期终止证书附件1
缺陷责任期终止验收纪要
监表28
承担了定魏公路曲周城北至魏县双井镇段改建工程 合同 公里的 施工任务， 年 月 日签发工程交工证书，按合同规定的一年缺陷责任期满后业主、监理、承包人三方共同对现场进行了检查验收，达成以下共识：
1.缺陷责任期间由于承包人的原因出现了一些工程缺陷，承包人委托业主进行了修复（见附件2），此项费用根据合同通用条款49.4规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 元。
2.仍未修复的工程缺陷承包人同意由业主修复（见附件3），此项费用根据合同通用条款63.3规定由业主从承包人的支付款项中扣回，计人民币 元，即 。
3.工程缺陷责任终止日期为 年 月 日。 承包人： 年 月 日
监理工程师： 年 月 日
业 主： 年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路 工程缺陷责任期终止证书附件2
承包人委托业主已修复的缺陷
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表29 序号 修复内容 工程量 单价 金额 备注 合计 承 包 人： 监理工程师： 业 主：
年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路 工程缺陷责任期终止证书附件3
承包人委托业主需修复的缺陷
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表30 序号 修复内容 工程量 单价 金额 备注 合计 承 包 人： 监理工程师： 业 主：
年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路
监理工程师通知
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表31
致： 项目部 监理工程师： 年 月 日 承包人 签 收 收件人： 年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路
备 忘 录
编号： 监表32
日 期： 发件人： 收件人： 议 题：
具体内容：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
监 理 指 令 单
施工单位 合同号 监理机构 日 期 编 号： 监表33 监理单位 签发人 致： 请于 年 月 日前回复 抄报（送）： 签收人： 日 期
青兰高速人民路互通至广府古城公路
指令、备忘录、通知回复单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表34 致监理工程师 ： 第 号指令（备忘录、通知）于 年 月 日收到，我部已根据上述指令（备忘录、通知）的要求做好了以下工作： 并且，为杜绝类似问题再次发生，我部制定了以下措施： 现申请监理工程师检查。 承包人： 日期： 第 号指令（备忘录、通知）的回复单于 年 月 日收到，我办将安排检查。 监理工程师： 日期： 检查结果： 监理工程师： 日期： 注：本回复单一式二份，监理工程师检查签认后留一份，另一份交还承包人
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程暂时停工指令
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表35 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理 监理工程师： 日期： 承包人： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
复 工 指 令
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表36 复工原因、依据： 复工范围： 复工日期： 年 月 日 时 复工后应做如下处理 监理工程师： 日期： 承包人： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
监 理 日 志
编 号： 监表37 监理机构 记录人 审核人 天气 合同号 日 期 日 期 各合同段主要施工项目简述 监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等） 就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述
青兰高速人民路互通至广府古城公路
巡 视 记 录
编 号： 监表38 施工单位—1 施工单位—2 施工单位—3 巡视监理 起始时间 合同号 合同号 合同号 日 期 终止时间 巡视范围、主要部位、工序 施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述 巡视人主要巡检数据记录 巡视人发现的问题及处理情况简述
青兰高速人民路互通至广府古城公路
旁 站 记 录
编 号： 监表39 施工单位 旁站监理 到场时间 质检人员 天气 合同号 日 期 离场时间 部位或桩号 旁站工序或主要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及处理结果
青兰高速人民路互通至广府古城公路
施 工 日 志
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表40 工程名称： 工程地点： 技术人员及 技工人数 桩 号 普通人员人数 总计 设备名称 检查和试验： 施工情况简述： 记录： 审核： 负责人： 施工日期：
型 号 在场数量 工作数量 材料进场和储存： 数量 桩 号 质量情况简述 备注 数量 气温： 气象： 工地分段 总数 最高： 最低： 降雨量：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工地会议纪要
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表41 时 间： 地 点： 主 持 人： 会议议题： 参加单位： 记录整理人： 本次会议纪要共 份 抄报： 抄送： 附件： 1.会议纪要； 2.签到表。
青兰高速人民路互通至广府古城公路
会议签到表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表42
单位或部门名称 姓名 职务 电话 备注
青兰高速人民路互通至广府古城公路
监理（技术）人员情况汇总表
承包单位： 监理单位： 合同号： 编号： 监表43 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 性别 年龄 学历 专业 监理职务 工作年限 设计 施工 监理 专业技术 职称 监理工程师（或培训证）证书 证书名称 证书编号
青兰高速人民路互通至广府古城公路
监理人员简历表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表44 姓名 性别 出生年月 文化程度 毕业院校 专业 毕业时间 技术职称 担任职务 从事监理工作年限 监理资质 证书编号 经 历 时间 工程项目名称 担任职务 备注
注：1.所有拟投入的总监理工程师、总监理工程师代表和专业监理工程师均须填报此表；
2.本表后附技术职称资格证书复印件、部颁（或省颁）监理工程师证书或专业监理工程师等证书复印件、身份证复印件、毕业证复印件（在正本中须附彩色扫描复印件），并备齐原件待查。
青兰高速人民路互通至广府古城公路
开工预付款支付申请单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表45 致： 公路建设项目指挥部、总监办： 根据合同协议书中合同条款第60.5条和投标书附录的规定，我部已提供履约保函和开工预付款保函，人员、设备均已到位，特申请支付开工预付款总额的 %作为第一次预付款，需支付金额：人民币 元（大写： 元）。 望给予核定批复！ 申请单位： 项目负责人： 年 月 日 总监办意见： 上 级 管签字： 年 月 日 理业主意见： 部 门 签字： 年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路
监理动员预付款支付申请单
监理单位： 合同号： 监表46
致： 根据合同协议书附件C中监理服务费用的支付相关条款的规定，我总监办已提供履约保函和动员预付款保函，人员、设备均已到位，特申请支付动员预付款，需支付金额：人民币 元（大写： 元）。 望给予核定批复！ 申请单位： 项目负责人： 年 月 日 业主意见： 签字： 年 月 日
青兰高速人民路互通至广府古城公路
工程质量问题处理意见表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表47 工程名称 质量问题： 处理意见或建议： 附件： 监理工程师： 日期： 承 包 人： 日期：
起讫桩号 质量检验报告单编号
青兰高速人民路互通至广府古城公路
专业监理月报
承包单位： 合同号： 专监名称： 编 号：
负责专业： 日 期： 监表48
一、本月工程完成情况 项目
二、存在问题
三、工作指令及其它
单总工本月完成占本月计划 累计完成 工程量 占总 工程量 位 程量 工程量
青兰高速人民路互通至广府古城公路
特殊工程量确认表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表49 名称 桩号 位置 长度（m） 宽度、直径深、高、厚度面积（m2） 体积（m3） （m） （m） 草图或说明 承包人： 监理工程师： 项目工程师： 日期：
青兰高速人民路互通至广府古城公路
借款申请单
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号： 监表50 致：管理处、总监办： 原因： 特申请借款，人民币 元（大写： ）。 望给予批复！ 申请单位： 项目负责人： 年 月 日 总监办意见： 上级管理部门 业主意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日
附件一
公路工程质量交工检测申请
表1 工程项目名称 合同段 主要工作内容： (合同段起止桩号)主要工程量：路基填方 m3，路基挖方 m3， cm石灰稳定土 m2， ，石灰粉煤灰稳定碎石 m2 cm 沥青下面层 m2， cm沥青上面层 m2 ， 涵洞 座 延米，被交道 条延米，排水管道 m。 申请鉴定内容： (合同段起止桩号)主要工程量：路基填方 m3，路基挖方 m3， cm石灰稳定土 m2， 2， 22石灰粉煤灰稳定碎石 mcm 沥青下面层 m， cm沥青上面层 m ， 涵洞 座 延米，被交道 条延米，排水管道 m。 申请单位意见： 项目负责人： 单位章 年 月 日 监理核查意见： 总监理工程师： 年 月 日 项目法人意见： 项目法人代表： 单位章 年 月 日 附监理质量评定表 附件一
公路工程交工验收申请
表1 工程项目名称 合同段 主要工作内容： (合同段起止桩号)主要工程量：路基填方 m3，路基挖方 m3， cm石灰稳定土 m2， ，石灰粉煤灰稳定碎石 m2 cm 沥青下面层 m2， cm沥青上面层 m2 ， 涵洞 座 延米，被交道 条延米，排水管道 m。 申请交工验收内容： (合同段起止桩号)主要工程量：路基填方 m3，路基挖方 m3， cm石灰稳定土 m2， 2， 22石灰粉煤灰稳定碎石 mcm 沥青下面层 m， cm沥青上面层 m ， 涵洞 座 延米，被交道 条延米，排水管道 m。 申请单位意见： 单位章 项目负责人： 年 月 日 监理工程师核查意见： 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： 总监理工程师： 年 月 日 附施工单位自检质量评定表、监理抽检质量评定表
发文登记簿
编制单位：
编制时间： 年 月 日
发 文 登 记 表序号 发文日期 文件内容
份数 收文人签字 备注
收文登记簿
编制单位：
编制时间： 年 月 日
收 文 登 记 表序号 来文日期 文件内容
份数 文件来源 转报转发
来文登记台帐
编制单位：
编制时间： 年 月 日
来 文 登 记 台 帐序号 来文日期 文件内容
份数 文件来源 转报转发
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容