药品临时采购申请表

*****医院药事管理与药物治疗学委员会

药品临时采购申请表

申请科室： 申购日期： 年 月 日 【药品名称】通用名： 商品名： 剂型： 规格： 单位： 价格（元）： 申购量： 科室联系人： 联系电话： 计划使用日期： 申请理由：(包括但不限于：1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断、药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。) 申请科室管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日 药学部门意见： 药学部主任签名： 年 月 日 医院药事管理与药物治疗学委员会意见： 任委员签名： 年 月 日 生产厂家： 挂网入围情况：□是 □否 □新药 供货单位： 挂网入围ID号： 供货价（元）： 零售价（元）： 药品采购资料是否齐备：□是 □否 采购员签名： 日期： 药学部分管主任签名： 日期： 注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。

2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。 3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。