项目 一、基本条件 （1 ）二级综合医院或相关专科医院 （2）有神经内科、神经外科、急诊医学科、康复医学科等 与卒中诊疗相关的诊疗科目，具有能够开展脑血管病介入的 医师 查看《医疗机构执业许可证》副本★ 1 考评内容 考评方法 标准 分值 得分 10 查看《医疗机构执业许可证》 1 （3）脑卒中相关科室人员及配置应具备相应资质要求，具 备开展相应技术的设备配置 （4）设置有卒中单兀或脑血管病中心 学科带头人要求主治医师及以上职称，特殊岗 位具备相应资质要求 查阅相关文 不符合要求不得分★ 1 1 基本条件 （5 ）设置符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床 位》件，实地考 不符合要求不得分★ 察等 10张 （6）开设卒中专科门诊，能够开展规范卒中诊疗、管理及 随访 （7）设置有专业的卒中救治团队， 能够提供24小时/7天的 卒中急救绿色通道服务 不符合要求不得分★ 1 1 不符合要求不得分★ 2 （8）建立卒中患者急诊救治绿色通道，实施“先救治后付 费”制度 不符合要求不得分★ 2 二、组织管理 1.领导重视 2.质量控制制 15 成立有相关的领导组织和专业小组；有相关的制度、流程、 解决查阅文件资 办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录 措施，有绩效考评和管理制度 料 有激励政策或措施1分 1分, 2 有卒中中心质量控制组织及管理制度， 能够开展质量控制和 数据抽查10份归 少一项扣0.5分 上报等日常工作。包括 13项KPI及卒中主要技术指标 2 档病历 度 3.多学科协作 制度 建立多学科联合例会制度，联合查房制度，联合会诊制度， 疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度；定期召开周 会、查看制度文 0.5分 2 件、近半年 完全符合要求得满分，少一项扣 月会、季会，进行工作质量评价，疑难危重病例讨论及 临床质控 记录 有健康管理制度；要求至少具有1名经过专业培训的专职人 员， 4.健康及随访 负责卒中健康教育、管理与随访工作（包括用药咨询、 康复指导，查看相关培 随访干预，复诊咨询）；健康管理率要求 90%以 训证书及工 有健康管理制度1分，有相关培训证书得1分, 按规定完成随访得1分，有固定场所得1分 4 管理制度 5.区域协作制 度 上，随访管理率要求 85%以上；有固定的场所和设施设备支 持工作记录； 作开展 制定本区域脑卒中3年防治规划，有制度、目标、任务实施 方案查看相关工 和阶段性工作总结，积极开展卒中分级诊疗，至少与 10-15家基层作计划、协 医疗机构建立协作关系，与协作医院实行双向 转诊 议、转诊记 录 完全符合要求得2分，少一项扣0.5分 2 6.宣教培训制 组织全院职工、区域内医疗机构积极参与学术讲座、 度 业务指 查看记录及 课件 导、远程教学等活动及脑卒中相关知识培训；科普“中风 120 ” / “ FAST”；患者教育4次以上，并参加志愿者活动 完全符合要求得3分，少一项扣1分 3 三、设备及检查配置 （1）24小时/7天 血常规、生化、凝血相检查， 结果（血常规建议 15分钟，其他30分钟） 30分钟出 符合要求2分，否则不得分 查看现场及 符合要求2分，否则不得分 报告 符合要求得1分，不能提供不得分 符合要求得1分，不能提供不得分 10 2 设备及检查配 （2）24小时/7天CT检查，20分钟出结果 置资 2 （3）24小时/7天 CT血管造影（CTA）检查 （4）24小时/7天 头颅MRI扫描，扫描序列包括：T1、T2、 T2 Flair、DWI、ADC、MRA、GRE T2*/SWI、MRV 及增强 1 1 扫描 （5）24小时/7天 常规心电图检查，24小时/30天长程心 电图监测 符合要求得1分，不能提供不得分 符合要求得1分，不能提供不得分 符合要求得1分，不能提供不得分 符合要求得1分，不能提供不得分 1 （6）24小时/7天 心脏超声检查（经胸+经食道） （7）24小时/7天 颈部血管超声检查（部位 /狭窄率/斑块 性质） （8 ）24小时/7天 经颅多普勒检查（发泡实验/微栓子监测） 1 1 1 四、诊疗及技术要求 能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术， 颅内血肿清除术，去 骨瓣20 1.诊疗技术 减压术，脑室引流术等；年累计完成静脉溶栓 30例以 上 信息科查询 记录 全部开展得满分，少一项扣 1分^ 5 2.并发症预防 有处理脑水肿与颅内压增高、肺炎、深静脉血栓、癫痫、尿 路感查看5份患 者染、应激性溃疡、消化道出血和过敏反应等并发症方案 康复医学科能够开展的治疗项目： 运动治疗、物理因子治 病历 符合要求得4分，否则不得分★ 4 3.卒中康复技 疗（高频、中频、低频等电疗设备气压循环治疗设备等）、 作业现场检查各 治疗、吞咽障碍治疗、言语障碍治疗、认知障碍治疗、 传统康复康复项目的 符合要求得4分，每1项0.5分^ 4 术 治疗（针灸、推拿等）、心理治疗，卒中患者住院 期间康复率达到 80%以上 开展情况 床旁24小时生命体征监测（意识、体温、心率、血压、呼 吸、血氧饱和度）及心电监护；评估压疮和跌倒坠床风险， 评价液体平4.卒中护理技 衡，用 NIHSS评分监测神经功能缺损程度，深 静脉血栓的风险评估及预防、吞咽障碍评估及进食指导、正 确安置和摆放患者体位， 查看护理记 录 符合要求得5分，少一项扣0.5分^ 5 术 让患者亲属以及照顾者参与卒中护 理培训和豕庭护理，并提供有关卒中症状早期识别及急诊救 治、检查和治疗、康复、卒中后护理及健康教育等方面的指 导 在入院、出院时完成 NIHSS、GCS及mRS等卒中评分；房 颤患5.住院期间卒 者需完成 CHADS2及CHA2DS2-VASC评分，使用抗凝 药物的随机抽取1 月房颤患者需完成 HAS-BLED评分，脑出血患者需完 成GCS评分；内病历3 符合要求2分，部分1分，否则不得分 2 中评估 动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患者病情严 重程度规范量化评估例数 （Hunt-Hess评分） 份 五、脑卒中急诊救治 （1）制定急性脑卒中绿色通道救治制度、流程、预案 （2）与急诊120建立协作关系，定期开展业务培训 （3）急诊设置脑卒中溶栓专用床 现场查看 有专业团队的得3分，没有的得0分 查看协议书 符合要求得2分，无设置得0分 现场查看 设置专用溶栓床得1分，无设置得0分 现场查看 配备溶栓药物得1分，无设置得0分 现场查看 完全符合要求得满分，否则不得分 15 3 2 1 脑卒中绿色通 （4 ）绿色通道脑卒中急救药品应常规配溶栓药物 （5）急诊分诊、挂号、诊室、收费、影像、检验、药房等 均应1 道 设置卒中患者优先标识 （6）有急性卒中救治时间节点控制流程：入院至开始静脉 溶栓治疗平均时间（DNT ）;发病到开始溶栓治疗时间 （OTT ） （7）急性卒中患者完成急诊 CT扫描出结果的平均时间 查看近半年 DNTW 45min 得 3 分，w 60min得 2 分，超过 的统计数据 60min得0分；真实描述 OTT，越短越好 依据医院提 CT扫描平均时间w 20m得2分，w 30min得1 1 3 供的数据 分，超过30min得0分 2 血常规，血凝，血生化结果平均时间w （8）急诊血常规+血凝+血糖检验报告出具的平均时间（从 采血依据医院提 （ 到出具检查结果时间） 供的数据 得2分，超过30min得0分（血常规据 15min 评分， 3)min 2 六、信息化建设 1.院前急救系 统 其他30min） 10 院前急救信息可与院内系统对接， 实现院前院内信息互通共 有系统1分，能与院内系统对接 1分 2 （1 ）急诊卒中患者有急诊电子病历 有急诊电子病历1分 1 2.急诊绿色通 （2）预检分诊、挂号系统与院前急救系统对接，提前采集 患者疾病信息，提前登记患者身份信息、挂号、准确及时分 诊 与院内系统对接0.6分，可提前分诊挂号 0.4分 1 道 （3）时间节点管理：统一时钟管理，准确记录患者入院后 各检查、治疗的时间节点 现场查看 能准确记录时间得1分 量表信息化0.4分，结构化0.4分，可查询、有 分析统计功能0.2分 1 3.质量评估 评估量表信息化卒中相关量表评分信息化、 分析与统计 结构化，可查询、 1 4.院内专病数 有院内新发卒中及 TIA数据库，尽可能实现关键数据自动 抓取，可实现关键数据上传至国家 /河南省脑卒中信息共享 建立有数据库1分，实现数据自动抓取 1分， 实现数据上传1分 3 据库 5.远程医疗 平台 开展远程医疗 开展远程医疗1分 1 七、质量评价与持续改进 质量评价与持 （1 ）时间窗内的缺血性卒中溶栓率 15 病案室既往 w 3%得0分，3%-5%得0.5分，》5%得1分 1 续改进 (2 )急性期吞咽障碍评估及治疗率 60%-80%得 0.5 分，匸 三80%得1年的病例 计< 60%得0分， 分 1 算；医政 1 (3)发病48小时内的抗血小板药物使用率 三90%得80%-90%得 0.5 分，匸 医管处委托 < 80%得0分， 分 1 相关质控平 台 1 (4)符合桥接治疗及动脉取栓的患者上转咼级卒中中心的 比率 (5)高危非致残性缺血性脑血管病事件发病 用率 24小时内双抗 三80%得< 70%得0分， 70%-80%得 0.5 分，匸 1 分 1 药物使用率及发病 30天内症状性颅内动脉狭窄患者双抗药 物使 60%-80%得 0.5 分，匸 m 80%得 < 60%得0分， 分 1 1 (6)入院1周内血管检查比率 三80%得70%-80%得 0.5 分，匸 < 70%得0分， 分 1 80%-90%得 0.5 分，匸 2 90%得 1 < 80%得0分， 分 1 (7 )急性期深静脉血栓形成风险的评估与预防率 1 (8)急性期/出院时高血压的评估与处理率 < 80%得 0 分，80%-90%得 0.5 分，> 90%得 1 分 < 60%得0分， 60%-70%得 0.5 分，匸 2 70%得 1 分 1 (9)急性期/出院时房颤筛查和抗凝治疗率 1 (10)急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率 80%-90%得 0.5 分，匸 2 90%得 1 < 80%得0分， 分 1 (11)急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率 三90%得80%-90%得 0.5 分，匸 < 80%得0分， 分 1 三80%得70%-80%得 0.5 分，匸 1 < 70%得0分， 分 三90%得80%-90%得 0.5 分，匸 1 < 80%得0分， 分 100%得1分，否则不得分 1 (12)早期康复评价干预率 1 (13)出院时抗栓药物治疗率 1 (14)急性期/出院时戒烟及健康教育率 1 （15）卒中的病因及发病机制的分型比率 < 70%得 0 分，70%-80%得 0.5 分，》80%得 1 分 1 八、教学与培训 （1）医院卒中诊疗相关专业的医务人员应每年参加与脑血 管病相关的各级医学继续教育项目，完成规定的学分要求 学分要求完成率 < 80%得0分，80%-90%得1 分，》90%得2分 查看材料 国家级1.5分/项，省级1分/项，市级0.5分/ 项（限前三名） 市级专委会委员 0.2分，常委0.5,副主委及以 （3 ）专科影响 上1.0;高一级以上加 0.5分 5 2 教学与培训 （2）参与国家级/省级科研项目 1.5 1.5 备注：带★项为一票否决项目
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