水利工程施工监理用表

施 工 监 理 单 位 常 用 表 格

施工单位档案资料提交一般程序

一、

施工前准备资料：

1、 中标通知书-----------------------------------------------------------------

2、 施工合同 ------------------------------------------------------------------JL01开工通知

3、 CB14合同项目开工申请表--------------------------------------------- JL02合同项目开工令（对以下内容审核后予以签

发）

4、 CB01施工技术方案报审表----------------------------------------------JL05批复表 5、 CB02施工进度计划申报表----------------------------------------------JL05批复表 6、 CB06现场组织机构及主要人员报审表------------------------------（签署意见及签字） 7、 CB07材料/构配件进场报验单-----------------------------------------（签署意见及签字） 8、 CB08施工进场设备报验单---------------------------------------------（签署意见及签字）

二、

（1） （2） （3） （4） （5）

施工过程控制资料

CB15单元工程开工申请表----------------------------------------JL03单元工程开工通知 CB21暂停施工申请报告-------------------------------------------JL17暂停施工通知 CB22复工申请表----------------------------------------------------JL18复工通知 CB24施工进度计划调整申报表----------------------------------JL05批复表 CB25延长工期申报表----------------------------------------------JL05批复表

1、 进度管理及控制资料

2、 质量管理及控制资料 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8）

表D.3工序工程施工质量评定表--------------------------------签收工序核准单（新增表） CB17混凝土浇注开仓报审表------------------------------------签发混凝土浇注令（新增表）

表D.4重要隐蔽与关键部位工程验收签证表------------------（签署意见及签字）注：该部位须附详图 表D.2单元工程施工质量评定表---------------------------------（核查工序工程后签署意见及签字） CB18单元工程施工质量报验单----------------------------------（核查单元工程后签署意见及签字） 表D.5农田水利设施建筑物外观质量评定表------------------（现场检查后签字确认） 表D.1单位工程施工质量评定表---------------------------------（核查后签署意见及签字） 施工日志---------------------------------------------------------------（按月装订成册后审核）

3、 质量保证资料 （1）

表D.6工程施工质量检验资料核查表---------------------------（核查中间产品质量检测报告及监理抽样试验登记表）

4、 技术管理及控制资料 （1） （2） （3） （1） （2） （3）

CB11施工放样报验单------------------------------------------------（核查测量放样资料后签署意见及签字） CB12施工测量通知单------------------------------------------------（签署意见及签字）

CB13施工测量成果报验单------------------------------------------（审核附件内容后签署意见及签字） CB09工程启动款申报表---------------------------------------------- JL04工程启动款付款证书 CB31工程价款月支付申请书-----------------------------------------JL21工程价款月付款证书 CB36完工/最终付款申请表-------------------------------------------JL23完工/最终付款证书

5、 经济管理及控制资料

6、 验收类资料管理 （1） （2）

表F.1及（续表）工程现场质量检查与验收表-------------------（施工单位：归集相关的工程信息资料验收时备用）

表F.2及（续表）县级局基本农田水利设施档案验收表-------（施工单位：归集相关的工程信息资料验收时备用）

（3） （4） （5） （6）

表F.5单位工程验收申请----------------------------------------------（施工单位：按照格式要求填写） 表F.6基本农田水利设施建设项目验收报告----------------------（施工单位：填写相关的工程信息） 表F.7现场抽查验收汇总表-------------------------------------------（施工单位：填写相关的工程信息） 表F.8验收工作组人员签字表----------------------------------------（施工单位：验收时备用）

施工单位表格目录

(序号） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 表格名称 施工技术方案申报表 施工进度计划申报表 施工图用图计划报告 资金流计划申报表 施工分包申报表 现场组织机构及主要人员报审表 材料/构配件进场报验单 施工设备进场报验单 工程启动款申报表 工程材料启动款报审表 施工放样报验单 施工测量通知单 施工测量成果报验单 合同项目开工申请表 单元工程开工申请表 设备采购计划申报表 混凝土浇筑开仓报审表 单元工程施工质量报验单 施工质量缺陷处理措施报审表 事故报告单 暂停施工申请报告 复工申请表 变更申请报告 施工进度计划调整申报表 延长工期申报表 变更项目价格申报表 索赔意向通知 索赔申请报告 工程计量报验单 计日工工程量签证单 工程价款月支付申请书 工程价款月支付汇总表 已完工程量汇总表 合同单价项目月支付明细表 合同合价项目月支付明细表 合同新增项目月支付明细表 计日工项目月支付明细表 计日工工程量月汇总表 索赔项目价款月支付汇总表 施工月报 表格类型 CB01 CB02 CB03 CB04 CB05 CB06 CB07 CB08 CB09 CB10 CB11 CB12 CB13 CB14 CB15 CB16 CB17 CB18 CB19 CB20 CB21 CB22 CB23 CB24 CB25 CB26 CB27 CB28 CB29 CB30 CB31 CB31附表1 CB31附表2 CB31附表3 CB31附表4 CB31附表5 CB31附表6 CB31附表6-1 CB31附表7 CB32 表格编号 （ [ ]技案 号） （ [ ] 进度 号） （ [ ] 图计 号） （ [ ] 资金 号） （ [ ] 分包 号） （ [ ] 机人 号） （ [ ] 材验 号） （ [ ] 设备 号） （ [ ] 工预付 号） （ [ ] 材预付 号） （ [ ] 放样 号） （ [ ] 联测 号） （ [ ] 测量 号） （ [ ] 合开工 号） （ [ ] 分开工 号） （ [ ] 设采 号） （ [ ] 开仓 号） （ [ ] 质报 号） （ [ ] 缺陷 号） （ [ ] 事故 号） （ [ ] 暂停 号） （ [ ] 复工 号） （ [ ] 变更 号） （ [ ] 进调 号） （ [ ] 延期 号） （ [ ] 变价 号） （ [ ] 赔通 号） （ [ ] 赔报 号） （ [ ] 计量 号） （ [ ] 计日证 号） （ [ ] 月付 号） （ [ ] 月总 号） （ [ ] 量总 号） （ [ ] 单价 号） （ [ ] 合价 号） （ [ ] 新增 号） （ [ ] 计日付 号） （ [ ] 计日总 号） （ [ ] 赔总 号） （ [ ] 月报 号）

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 - 52 53 54 55 56 57 58 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

材料使用情况月报表 主要施工机械设备情况月报表 现场施工人员情况月报表 施工质量检验月汇总表 工程事故月报表 完成工程量月汇总表 施工实际进度月报表 验收申请报告 报告单 回复单 完工/最终付款申请表 国家烟草专卖局文件附录表格 单位工程施工质量评定表 单元工程施工质量评定表 工序工程施工质量评定表 重要隐蔽与关键部位工程验收签证表 农田水利设施建筑物外观质量评定表 工程施工质量检验资料核查表 施工质量缺陷备案表 工程现场质量检查与验收表 工程现场质量检查与验收表 县级局基本农田水利设施档案验收表 县级局基本农田水利设施档案验收表 县级局基本农田水利设施档案验收表 市级局基本农田水利设施综合管理档案验收表 省级局基本农田水利设施综合管理档案验收表 CB32附表1 CB32附表2 CB32附表3 CB32附表4 CB32附表5 CB32附表6 CB32附表7 CB33 CB34 CB35 CB36 表D.1 表D.2 表D.3 表D.4 表D.5 表D.6 --- 表F.1 表F.1（续1） 表F.2 表F.2(续1) 表F.2(续2) 表F.3 表F.4 表F.5 表F.6 表F.6（续1） 表F.7 表F.8 --- （ [ ]月报 号） （ [ ] 设备月 号） （ [ ] 人员月 号） （ [ ] 质检月 号） （ [ ] 事故月 号） （ [ ] 量总月 号） （ [ ] 进度月 号） （ [ ] 验报 号） （ [ ] 报告 号） （ [ ] 回复 号） （ [ ] 付申 号） 单位工程验收申请格式 基本农田水利设施建设项目验收报告 基本农田水利设施建设项目验收报告 现场抽查验收汇总表 验收工作组人员签字表 工序质量核准单 施工日志

监理机构表格目录

序号） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 表格名称 进场通知 合同项目开工令 单元工程开工通知 工程启动款付款证书 批复表 监理通知 监理报告 计日工工作通知 工程现场书面指示 警告通知 整改通知 新增或紧急工程通知 变更指示 变更项目价格审核表 变更项目价格签认单 变更通知 暂停施工通知 复工通知 费用索赔审核表 费用索赔签认单 工程价款月付款证书 月支付审核汇总表 合同解除后付款证书 完工/最终付款证书 工程移交通知 工程移交证书 保留金付款证书 保修责任终止证书 设计文件签收表 施工设计图纸核查意见单 施工设计图纸签发表 工程项目划分报审表 监理月报 完成工程量月统计表 监理抽检情况月汇总表 工程变更月报表 监理抽检取样样品月登记表 监理抽检试验登记表 旁站监理值班记录 监理巡视记录 表格类型 JL01 JL02 JL03 JL04 JL05 JL06 JL07 JL08 JL09 JL10 JL11 JL12 JL13 JL14 JL15 JL16 JL17 JL18 JL19 JL20 JL21 JL21附表1 JL22 JL23 JL24 JL25 JL26 JL27 JL28 JL29 JL30 JL31 JL32 JL32附表1 JL32附表2 JL32附表3 JL33 JL34 JL35 JL36 表格编号） 监理 [ ] 进场 号） 监理 [ ] 合开工 号） 监理 [ ] 分开工 号） 监理 [ ] 工预付 号） 监理 [ ] 批复 号） 监理 [ ] 通知 号） 监理 [ ] 报告 号） 监理 [ ] 计通 号） 监理 [ ] 现指 号） 监理 [ ] 警告 号） 监理 [ ] 整改 号） 监理 [ ] 新通 号） 监理 [ ] 变指 号） 监理 [ ] 变价审 号） 监理 [ ] 变价签 号） 监理 [ ] 变通 号） 监理 [ ] 停工 号） 监理 [ ] 复工 号） 监理 [ ] 索赔审 号） 监理 [ ] 索赔签 号） 监理 [ ] 月付 号） 监理 [ ] 月总 号） 监理 [ ] 解付 号） 监理 [ ] 付证 号） 监理 [ ] 移交 号） 监理 [ ] 移证 号） 监理 [ ] 保付 号） 监理 [ ] 责终 号） 监理 [ ] 设收 号） 监理 [ ] 图核 号） 监理 [ ] 图发 号） 监理 [ ] 项分 号） 监理 [ ] 月报 号） 监理 [ ] 量统月 号） 监理 [ ] 抽检月 号） 监理 [ ] 变更月 号） 监理 [ ] 样品 号） 监理 [ ] 试记 号） 监理 [ ] 旁站 号） 监理 [ ] 巡视 号）

41 42 43 44 45 46 47 48 49

监理日记 监理日志 监理机构内部会签单 监理发文登记表 监理收文登记表 会议纪要 监理机构联系单 监理机构备忘录 混凝土浇筑令 JL37 JL38 JL39 JL40 JL41 JL42 JL43 JL44 ---- 监理 [ ] 日记 号） 监理 [ ] 日志 号） 监理 [ ] 内签 号） 监理 [ ] 监发 号） 监理 [ ] 监收 号） 监理 [ ] 纪要 号） 监理 [ ] 联系 号） 监理 [ ] 备忘 号）

CB01 施工技术方案申报表

（承包 [ 大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟 ] 技案 01号）

合同名称：大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟建设工程

致：西昌市马道镇人民政府 我方今提交大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟工程的：  施工组织设计  施工措施计划  工程测量施测计划和方案  施工工法  工程放样计划 □专项试验计划和方案 □ 请贵方审批。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：黄辉华 日 期：2012年2月13日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB02 施工进度计划申报表

（承包 [大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟 ]进度 01 号）

合同名称：大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟 合同编号：

致：西昌市马道镇人民政府 我方今提交大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟工程的：  施工总进度计划 □施工年进度计划 □施工月进度计划 □ 请贵方审批。 附件：1. 施工进度计划。 2. 图表、说明书共 1 页。 3. 承 包 人： 项目经理： 日 期： 2012 年2月14日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB03 施工图用图计划报告

（承包 [ ] 图计 号）

合同名称： 合同编号：

致：（监理机构） 我方今提交 工程（名称及编码）的： □（总）用图计划 □时段用图计划 □ 请贵方审核。 附件：1. 施工进度计划。 2. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

CB04 资金流计划申报表

（承包 [ ] 资金 号）

合同名称： 合同编号： 单位：

致：（监理机构） 我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。 年 合计 月 工程和材料 启动款 完成工作量付款 保留金扣留 其他 应得付款 附件：计划使用金额计算说明。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB05 施 工 分 包 申 报 表

（承包 [ ] 分包 号）

合同名称： 合同编号：

致：（监理机构） 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。 分包人名称 分包工程编码 合 计 分包工程名称 单位 数量 单价 分包金额（万元） 占合同总金额的百分比（%） 附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。

CB06 现场组织机构及主要人员报审表

（承包[2007]机人 01号） 合同名称： 合同编号： 致： 现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。 附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员数量及分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。 4. 承 包 人： 项目经理： 日 期：2007年 8 月 6日 （审核意见） 监 理 机 构： 监理工程师 ： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB07 材料/构配件进场报验单

（承包 [大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟 ] 材验 01号）

合同名称：大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟建设工程 合同编号： 致：西昌市马道镇人民政府 我方于 2012 年 2 月 18 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位： 1. 水沟沟底 砼 ；2. 水沟壁砼 3. 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。 序号 1 材料/构配件名称 水泥 材料/构配件来源、产地 西昌航天水泥 西昌安宁河 3 石子 西昌安宁河 材料/构配件规格 32.5R 用途 砼浇筑 砼浇筑 10-30mm 砼浇筑 130 m³ 本批材料/构配件数量 30t 试样来源 日期 承包人试验 取样地点、 试验日期、操作人 试验结果 2 河砂 中砂 68m³ 附件：1. 出厂合格证。 2. 检验报告。 3. 质量保证书。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 2012年2月 18日 （审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1 份。

CB08 施工设备进场报验单

（承包 [大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟建设工程 ]设备 01号）

合同名称：大堡村四组河坝沟灌溉混凝土水沟建设工程 合同编号： 致：西昌市马道镇人民政府 我方于 2012 年 2 月 18 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位： 1. 水沟土石方开挖 2. 沟底沟壁混泥土搅拌及振捣 3. 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。 序号 1 设备名称 规格型号 履带式挖60型 掘机 搅拌机 振动器 附件： 承 包 人 ：（全称及盖章） 项目经理 ：（签名） 日 期 ： 年 月 日 （审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。 250型 50型 数量 1台 进场日期 2.18 计划 5日 完好状况 完好 拟用工程项目 水沟土石方开挖 2 3 4 5 6 1台 2台 2.18 2.18 15日 15日 完好 完好 砼搅拌 砼振捣 公司 公司 7m³/h 设备 权属 公司 生产 能力 10m³/h 备注

CB09 工程启动款申报表

（承包 [ ]工预付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程启动款支付条件，现申请支付第 次启动款，金额总计为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件： 1. 已具备的条件。 2. 计算依据及结果。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 通过审核后，监理机构将另行签发工程启动款付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期 ： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份、监理机构、发包人各1 份。

CB10 工程材料启动款报审表

（承包 [ ] 材预付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请启动款，请贵方审核。 项目号 材料、设备名称 规格 型号 单位 数量 单价 合价 付款收据编号 监理审核意见 小计 附件：1. 材料、设备采购付款收据复印件 张。 2. 材料、设备报验单 份。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本批材料启动款额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。

CB11 施工放样报验单

（承包 [ ] 放样 号）

合同名称：大堡村四组河坝沟灌溉 水沟工程 合同编号： 致：西昌市马道镇人民政府 根据施工合同要求，我方已完成大堡村四组河坝沟灌溉水沟工程的施工放样工作，请贵方核验。 附件：测量放样资料。 序号或位置 大堡村四组 工程或部位名称 河坝沟灌溉水沟 砼水沟 放样内容 备 注 符合设计及建设单位要求。 承 包 人：（全称及盖章） 技术负责人：（签名） 项目经理：（签名） 日 期： 2012年 2 月 18 日 （核查意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份。

CB12 联合测量通知单

（承包 [ ] 联测 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 测量工作内容： 任务要点： 施测时间： 年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 □拟于 年 月 日派监理人员参加测量。 □不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB13 施工测量成果报验单

（承包 [ ] 测量 号）

合同名称：大堡村四组河坝沟灌溉水沟 合同编号： 致：马道镇人民政府 我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。 单位工程名称及编码 大堡四组河坝沟灌溉水沟 单元工程名称及编码 施测内容 施测单位 施测说明 承包人复查记录：符合设计及建设单位要求 复 检 人：（签名） 日 期： 2012 年 2 月 18 日 附件：1. 2. 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。

砼水沟 施测单位负责人：（签名） 日期： 2012 年 2 月 18 日 按设计及建设单位要求放线测量。 单元工程名称及编码 大堡四组灌溉水沟 施测部位 K0+000-360段水沟

CB14 合同项目开工申请表

（承包 [ 2012] 合开工 001 号）

合同名称：马道村基本农田保护工程 合同编号：MDSL-001 致：四川飞红建设工程监理有限公司 我方承担的马道村基本农田保护工程合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：1. 开工申请报告。 2. 已具备的开工条件证明文件。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 2012 年 3 月 30 日 审批后另行签发合同项目开工令。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

CB15 单元工程开工申请表

（承包 [ ] 分开工 001 号）

合同名称：马道镇马道村基本农田保护工程 合同编号MDSL-001 致：四川飞红建设工程监理有限公司 本单元工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。 申请开工单元工程名称、编码 申请开工日期 承包人施工准备工作自检记录 马道镇马道村基本农田保护工程 2012年4月2日 计划工期 2012 年4月 2 日至 2012 年 6 月2 日 齐备 已落实 已落实 已落实 已落实 已齐备 已具备 已完成 序号 检查内容 1 2 3 4 5 6 7 8 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 主要施工设备到位情况 施工安全和质量保证措施落实情况 材料、构配件质量及检验情况 现场施工人员安排情况 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 场地平整、交通、临时设施准备情况 测量及试验情况 附件：  □单元工程进度计划  单元工程施工工法 □ 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 2012 年 3月 30 日 开工申请通过审批后另行签发开工通知。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“单元工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

CB16 设备采购计划申报表

（承包 [ ] 设采 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。 序号 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量 拟采购日期/计划进场日期 备注

CB17 混凝土浇筑开仓报审表

（承包 [ ] 开仓 号）

合同名称： 大堡村四组河坝沟灌溉工程 合同编号： 致：马道镇人民政府 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 申 报 意 大堡村四组河坝沟灌溉工程 单元工程名称 单元工程编码 沟底及沟壁砼浇筑 主要工序 备料情况 基面清理 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 混凝土系统准备 已完成 符合规范要求 符合规范要求 符合设计及规范要求 已准备完成 具备情况 见 附：自检资料 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 2012 年 2 月 25日 （审批意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB18 单元工程施工质量报验单

（承包 [ ] 开仓 号）

合同名称：马道镇马道村基本农田保护工程 合同编号： 致：四川飞红工程管理咨询有限公司（监理机构）： K2+500—K3+415沟渠单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：K2+500—K3+415沟渠单元工程质量评定表。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份。

CB19 施工质量缺陷的处理措施报审表

（承包 [ ] 缺陷 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）： 我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 质量缺陷 工程部位 质量缺陷情况简要说明 拟采用的处理措施简述 附件目录 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （审批意见） 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师 （签名） □处理措施报告 □修复图纸 □ 计划施 工时段 年 月 日至 年 月 日 单元工程名称 单元工程编码 ∕监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB20 事 故 报 告 单

（承包 [ ] 事故 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。 事故简述 已采取的应急措施 下步处理意见 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理机构批复意见，，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB21 暂停施工申请报告

（承包 [ ] 暂停 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。 暂停施工工程项目范围/部位 暂停施工原因 引用合同条款 附 注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB22 复 工 申 请 表

（承包 [ ] 复工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）： 工程项目，接到暂停施工通知（监理 [ ] 停工 号）后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。 附件：具备复工条件的情况说明。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB23 变 更 申 请 报 告

（承包 [ ] 变更 号）

合同名称：马道镇马道村基本农田保护工程 合同编号：MDSL-001 致：四川飞红建设工程监理有限公司 由于 原水沟沟壁原设计为M7.5浆砌石，经现场踏勘测量，并按受益方意见，拟将水沟沟壁改为现浇C15砼沟壁，断面根据实际测量进行部分调整等原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。 附件：1.设计变更后图纸 2. 变更后工程量增减 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 2012年3月30 日 监理机构监 理 机 构 ：（全称及盖章） 初步意见 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 （全称及盖章） 设计单位 设 计 单 位 ：意见 负 责 人 ： （签名） 日 期 ： 年 月 日 发包人 意见 发 包 人 ：（全称及盖章） 负 责 人 ：（签名） 日 期： 年 月 日 （全称及盖章） 批复意见 监 理 机 构 ： 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1 份。

CB24 施工进度计划调整申报表

（承包 [ ] 进调 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）： 我方今提交 工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。 附件：施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划）。 承 包 人 ：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB25 延 长 工 期 申 报 表

（承包 [ ] 延期 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）： 根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因，我方要求对所申报的 工程项目工期延长 天，合同项目工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。 附件：1. 延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。 2. 证明材料。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人 ：（签名） 日 期 ： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB26 变更项目价格申报表

（承包 [ ] 变价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据 工程变更指示（监理 [ ] 变指 号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。 附件：变更单价报告（原由、工程量、编制说明、单价分析表）。 序号 1 2 3 4 5 项目名称 单位 申报单价 备注 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1 份。

CB27 索 赔 意 向 通 知

（承包 [ ] 赔通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）： 由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发批复意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同批复意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB28 索 赔 申 请 报 告

（承包 [ ] 赔报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构）： 根据有关规定和施工合同的约定，我方对 事件申请赔偿金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：索赔申请报告。主要内容包括： 1. 事因简述。 2. 引用合同条款及其他依据。 3. 索赔计算。 4.索赔事实发生的当时记录。 5. 索赔支持文件。 6. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1 份。

CB29 工 程 计 量 报 验 单

（承包 [ ] 计量 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 项目名称 合同价号 单价（元） 单位 申报工程量 监理核准工程量 备注 附件：计量测量资料。 （核准意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构核签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

CB30 计日工工程量签证单

（承包 [ ] 计日证 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。 附件：1. 计日工工作通知。 2. 计日工现场签认凭证。 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 工程项目名称 计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明 （审核意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1 份，作结算时使用。

CB31 工程价款月支付申请书（ 年 月）

（承包 [ ] 月付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：1. 工程价款月支付汇总表。 2. 已完工程量汇总表。 3. 合同单价项目月支付明细表。 4. 合同合价项目月支付明细表。 5. 合同新增项目月支付明细表。 6. 计日工项目月支付明细表。 7. 计日工工程量月汇总表。 8. 索赔项目价款月支付汇总表。 9. 其他。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款证书

的附件报送发包人批准。

CB31 附表1 工程价款月支付汇总表

（承包 [ ] 月总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 工程或费用名称 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 应支 付 金额 计日工项目 材料启动款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 工程启动款 扣除 金额 材料启动款 保留金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。 本期前累计完成金额（元） 本期申请金额 （元） 本期末累计完成金额（元） 备 注 月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

CB31 附表2 已完工程量汇总表

（承包 [ ] 量总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 项目名称 项目内容 单位 核准工程量 备注 （审核意见） 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31 附表3 合同单价项目月支付明细表

（承包 [ ] 单价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写） （小写 ）。请贵方审核。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 合同价号 价号 名称 单位 合同工程量 合同单价（元） 本月完成 工程量 金额（元） 累计完成 工程量 金额（元） 监理审核意见 月合同单价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31 附表4 合同合价项目月支付明细表

（承包 [ ] 合价 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本月合同合价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为（大写） （小写 ）。请贵方审核。 承 包 人 ：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 合同价号 价号 名称 合同合价本月申报支累计支付支付比监理审核金额（元） 付金额（元） 金额（元） 例（%） 意见 备注 月合同合价项目总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，本月应支付合同合价项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算

时用。

CB31 附表5 合同新增项目月支付明细表

（承包 [ ] 新增 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 根据□变更指示（监理 [ ]变指 号）/□监理通知（监理 [ ]通知 号）,我方今申请 年 月已完成新增项目的工程价款总金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：1. 施工质量合格证明。 2. 工程计量、计算数据和必要说明。 3. 变更项目价格签认单。 4. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 项目名称 项目内容 单位 核准单申报工价（元） 程量 申报合审定工价（元） 程量 审定合价（元） 合计 经审核，本月应支付合同新增项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。

CB31 附表6 计日工项目月支付明细表

（承包 [ ] 计日付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方今申请支付本月完成计日工项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。请审核。 附件：计日工工程量月汇总表。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 计日工内容 核准工程量 单 位 单价本月完成累计完成监理审核 意见 （元） 金额（元） 金额（元） 备注 计日工项目月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核，本月应支付计日工项目工程价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批

结算时用。

2. 核准工程量依据计日工工程量月汇总表CB31附表6-1填写。

CB31 附表6-1 计日工工程量月汇总表

（承包 [ ] 计日付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方依据经监理机构签认的计日工工程量签证单，汇总为本表，请贵方审核。 附件：计日工工程量签证单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明 （审核意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人在每个结算月汇总计日工工程量签证单填写。监理机构审签后，作结算用附件。

CB31 附表7 索赔项目价款月支付汇总表

（承包 [ ] 赔总 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方根据费用索赔签认单，现申请支付本月索赔项目价款总金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：费用索赔签认单。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 费用索赔签认单号 核准索赔金额 备 注 经审核，本月应支付索赔项目价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据费用索赔签认单填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，

一同流转，审批结算时使用。

CB32 施工月报 （ 年 月）

（承包 [ ] 月报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 现呈报我方编写的 年 月施工月报，请贵方审阅。 随本施工月报一同上报以下附表： 1. 材料使用情况月报表。 2. 主要施工机械设备情况月报表。 3. 现场施工人员情况月报表。 4. 施工质量检验月汇总表。 5. 工程事故月报表。 6. 完成工程量月汇总表。 7. 施工实际进度月报表。 8. 其他。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到 （承包人全称）所报 年 月的施工月报及附件共 份。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明： 1. 施工月报一式 份，由承包人填写，每月28日前报监理机构。监理机构签收后，承包

人1份，监理机构、发包人各1份。

2. 施工月报内容应包括：本合同段工程总体形象、在建各单元工程进展情况和主要施工内容、施工进度、施工质量、完成施工工作量、合同履约情况、施工大事记、本月存在问题及建议等内容。

CB32

施 工 月 报

（承包 [ ] 月报 号）

年 第 期 年 月 日至 年 月 日

工程名称：

合同编号；

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日

CB32 附表1 材料使用情况月报表

（承包 [ ] 材料月 号）

合同名称： 合同编号： 材料名称 水 泥 粉煤炭 型材 钢 材 钢筋 木 材 柴 油 汽 油 炸 药 承 包 人：（全称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

规格/型号 单位 上月 库存 本月 进货 本月 消耗 本月 库存 下月计划用量

CB32附表2 主要施工机械设备情况月报表

（承包 [ ] 设备月 号）

合同名称： 合同编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 名 称 承 包 人：（全称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 机 械 设 备 型号/规格 数量（台） 本月工作台时 完好率 （%） 利用率 （%） 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表3 现场施工人员情况月报表

（承包 [ ] 人员月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部门或工程部位 建筑 安装 人员数量（人） 检验 运输 管理 辅助 合计 合计 （填报说明） 承 包 人：（全称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32 附表4 施工质量检验月汇总表

（承包 [ ] 质检月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 检验 部位 检验项目 检验 数量 检验人 检验 日期 检测结果 （填报说明） 承 包 人：（全称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表5 工 程 事 故 月 报 表

（承包 [ ]事故月 号）

合同名称： 合同编号 序号 发生事故 时间 事故 地点 工程 名称 事故 等级 直接损失 金额（元） 人员伤亡（人） 死亡 重伤 事故综述： 承 包 人：（全称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32 附表6 完成工程量月汇总表

（承包 [ ] 量总月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 单元工程 名称 单元工程编码 单 位 合同 工程量 本月完成 工程量 至本月已累计完成工程量 （填报说明） 承 包 人：（全称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB32附表7 施工实际进度月报表（ 年 月）

（承包[ ]进度月 号）

合同名称： 合同编号： 单元单工位 程 合同工程量 计划完成量 实际完成量 上 月 本 月 完成比例（%） 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 日期： 年 月 日 承包人：（全称及盖章） 承办人：（签名） 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB33 验 收 申 请 报 告

（承包 [ ] 验收 号）

合同名称：马道镇马道村基本农田水利设施建设工程 合同编号： 致：马道镇人民政府 马道镇马道村基本农田水利设施建设工程项目已经按计划于 2013 年 3 月 3 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。  合同项目完工验收 □阶段验收 □单位工程验收 □单元工程验收 附件： 1. 验收报告、资料。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

验收工程名称、编码 申请验收时间 2012年3月3日

CB34 报 告 单

（承包 [ ] 报告 号）

合同名称： 合同编号： 报告事由： 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人：（全称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

CB35 回 复 单

（承包 [ ] 回复 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 事由： 回复内容： 附件：1. 2. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到 （承包人全称）关于 的回复单共 份。 监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1、本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，承包人、监理机构各1份。 2、本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指令、指示的回复。

CB36 完工/最终付款申请表

（承包 [ ] 付申 号）

合同名称： 马道镇大堡村河坝沟灌溉水沟工程 合同编号： 致：马道镇人民政府 依据施工合同约定，我方已完成合同项目马道镇大堡村河坝沟灌溉水沟工程的施工，并□已通过工程验收/□工程移交证书已签发。现申请该工程的□完工付款/□最终付款。 经核计，我方共应获得工程价款总价为（大写） 陆万零壹拾壹元 （小写：60011.00）, 已得到各项付款总价为（大写） 零元 （小写 0.00元 ），现申请剩余工程价款总价为（大写）陆万零壹拾壹元 （小写：60011.00），请贵方审核。 附件：计算资料、证明文件。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后监理机构将另行签发完工/最终付款证书。 监 理 机 构：（全称及盖章） 签 收 人 ：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签签后，随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

JL01 进 场 通 知

（监理 [2007] 进场 01 号）

合同名称：广州市番禺区石楼镇砺江河整治工程 合同编号：PYSL-LJH-SG 致： 广东省水利水电第三工程局 根据施工合同约定，现签发广州市番禺区石楼镇砺江河整治工程 工程项目进场通知。你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交《合同项目开工申请表》。 该工程项目的开工日期为 2007 年 10 月 30 日。 视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目开工令。 监 理 机 构 ：佛山市科诚监理工程有限公司 石楼镇砺江河整治工程监理部 总监理工程师： 日 期：2007 年 10 月 30日 今已收到 佛山科诚监理工程有限公司石楼镇砺江河整治工程监理部

签发的进场通知。 承 包 人： 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL02 合 同 项 目 开 工 令

（监理 [ ] 合开工 号）

合同名称：马道镇大堡村河坝沟灌溉工程 合同编号： 致：（承包人） 你方 2012 年 2 月 16 日报送的马道镇大堡村河坝沟灌溉工程项目开工申请（承包 [ 马道镇大堡村河坝沟灌溉工程 ] 合开工 01 号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 本开工令确定此合同项目的实际开工日期为 2012 年 2 月 16 日。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到合同项目的开工令。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL03 单 元 工 程 开 工 通 知

（监理 [ ] 分开工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 你方 年 月 日报送的 单元工程（编码为 ： ）开工申请表（承包 [ ] 分开工 号）已经通过审核。此开工通知确定该单元工程的开工日期为 年 月 日。 附注： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到单元工程的开工通知。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL04 工程启动款付款证书

（监理 [ ] 工预付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 经审核，承包人提供的启动款担保符合合同约定，并已获得你方认可，具备启动款支付条件。根据施工合同，你方应向承包人支付第 次工程启动款，金额为： 大写： 。 小写： 。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构、发包人各1份。

JL05 批 复 表

（监理 [ ] 批复 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 你方于 年 月 日报送的 （文号： ），经监理机构审核，批复意见如下： 附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） /监理工程师： 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。 2. 一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 3. 本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。

JL06 监 理 通 知

（监理 [ ] 通知 号）

合同名称： 合同编号： 致： 事由：我部通过现场检查发现，贵公司承包施工的莲江涌整治工程二标段，经过多次口头提出加强质量安全管理要求后，仍然存在以下问题，为确保工程质量和施工安全，请贵公司迅速整改，加强现场管理，并将整改措施上报我部。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 钢筋保护层不足，间距不均匀。 新老砼结合的施工缝没有按要求凿毛处理。 模板的平整度不够，密封性不好，砼面仍有蜂窝。 加强砼的养护。 木桩偏细，打桩前未按要求做好放样。 为免开挖后塌坡，坡顶不能乱堆放土方和施工材料。 砂方填筑要充分压实。 仍有施工人员没戴安全帽。 加强施工用电安全管理。 监 理 机 构 ：佛山市科诚工程监理有限公司 莲江涌整治工程监理部 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

承 包 人： 签 收 人： 日 期： 年 月 日

说明：1. 本表一式 三 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。

JL07 监 理 报 告

（监理 [2007] 报告 001号）

合同名称：丹山河水系黄编涌整治工程 合同编号：PY-HBC-S0501 致：（发包人）广州市番禺区市桥河水系综合整治工程指挥部 报告内容：合同执行情况介绍： 合同签定日期：2005年4月26日 工程开工日期：2005年8月28日 合同工期：90天 工程质量符合设计图纸、施工规范和施工合同要求. 工程进度由于地面障碍物拆迁、地下管线迁移保护和城区交通等特殊原因的影响工期滞后。 监 理 机 构 ：佛山市科诚工程监理有限公司

黄编涌整治工程监理部 总 监 理 工 程 师：（签名） 日 期： 2007 年 6 月 25日 致：（监理机构） 本报告内容经我方研究后，答复如下： 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 3份，由监理机构填写。发包人批复后留1份，退回监理机构2份。

2. 本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。

JL08 计 日 工 工 作 通 知

（监理 [ ] 计通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。 序号 工作项目或内容 计划工作时间 计价及付款方式 备注 附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将按通知执行。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1. 本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人2份，监理机构、发包人各1

份。

2. 计价及付款方式依据合同约定或由双方协商，包括：按合同计日工单价支付；另行报价，

经监理机构审核并报请发包人核准后执行，按总价另行申报支付或其他方式。

JL09 工程现场书面指示

（监理 [ ] 现指 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。 指示内容与要求： 发布批示依据： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将： □按指示执行 □按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核） 发 包 人：（全称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构各1份。

JL10 警 告 通 知

（监理 [ ] 警告 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 年 月 日 时，你方在工作时，存在下列所述的违规（章）作业情况。为确保施工合同顺利实施，要求你方立即进行纠正，并避免类似情况的再次发生。 违规情况描述： 法规或合同条款的相关规定： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。

JL11 整 改 通 知

（监理 [ ] 警告 号）

合同名称：广州市番禺区大蕴水闸重建工程 合同编号：PY-DYSZ-SG 致：（承包人） 由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，确保整改的结果达到要求。 □施工质量经检验不合格 □材料、设备不符合要求 整改原因 □未按设计文件要求施工 □工程变更 □ □拆除 □ 返工 整改要求 □更换、增加材料、设备 □ 修补缺陷 □调整施工人员工 □ □整改所发生费用由承包人承担 □整改所发生费用可另行申报 □ 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提交整改措施报告。 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人各1份。

JL12 新增或紧急工程通知

（监理 [ ] 新通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 今委托你方进行下列不包括在施工合同内 新增/紧急工程的施工，并于 年 月 日前提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。正式变更批示另行签发。 工程内容简介： 工期要求： 费用及支付方式： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 现已收到 新增/紧急工程通知，我方将按要求提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。费用及工期意见将□同时提交/□另行提交。 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL13 变 更 指 示

（监理 [ ] 变指 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 现决定对本合同项目作如下变更或调整，你方应根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工技术方案、进度计划。 变更项目名称 变更内容简述 变更工程量 变更技术要求 其他内容 附件：变更文件、施工图纸。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 接受变更指示，并按要求提交施工技术方案、进度计划。 承 包 人：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL14 变更项目价格审核表

（监理 [ ] 变价审 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目价格申报表（承包[ ]变价 号 ），经我方审核，变更项目价格如下。 序号 项目名称 单位 监理审核单价 备注 附注： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。

JL15 变更项目价格签认单

（监理 [ ] 变价签 号）

合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的变更项目价格审核表（监理 [ ]变价审 号），最终确定变更项目价格如下。 序号 承 包 人 ：（全称及盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。

项目名称 单位 核定单价 备注

JL16 变 更 通 知

（监理 [ ] 变通 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据□变更项目价格签认单（监理 [ ]变价签 号）/□批复表（监理 [ ] 批复 号），你方按本通知调整价款和工期。 项目号 变更项目内容 单位 数量 （增+或减－） 单价 增加金额（元） 减少金额（元） 合 计 合同工期日数的增加： 1. 原合同工期（日历天） （天）。 2. 本通知同意延长工期日数 （天）。 3. 现合同工期（日历天） （天）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

JL17 暂 停 施 工 通 知

（监理 [ ] 停工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程（编码）项目暂停施工。 工程暂停施工原因 引用合同条款或法规依据 停工期间要求 合同责任 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL18 复 工 通 知

（监理 [ ] 复工 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 鉴于暂停施工通知（监理[ ]停工 号）所述原因已经消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程（编码）项目恢复施工。 附注： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期 ： 年 月 日 承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

JL19 费用索赔审核表

（监理 [ ] 索赔审 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据有关规定和施工合同约定，你方提出的索赔申请报告（承包[ ] 赔报 号），索赔金额（大写） （小写 ），经我方审核： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，核准索赔金额为（大写） （小写 ） 附件：索赔分析、审核文件。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。

JL20 费用索赔签认单

（监理 [ ] 索赔签 号）

合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的费用索赔审核表（监理[ ] 索赔审 号），最终核定索赔金额确定为（大写） （小写 ）。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各1份。承包人2份，办理结算时使用。

JL21 工程价款月付款证书

（监理 [ ] 月付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[ ]月付 号），本月应支付给承 包人的工程价款金额共计为（大写） 壹佰参拾万另捌佰另肆元 （小写 ￥1300804. ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 7 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1. 月支付审核汇总表。 2. 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，办理结算时使用。

JL21附表1 月支付审核汇总表

（监理 [ ] 月总 号）

合同名称： 合同编号： 本月前累 工程或费用名称 计完成额 （元） 本月承包人申请金额（元） 本月监理机 构审核金额（元） 监理审核 意见 备注 合同单价项目 合同合价项目 应支付金额 合同新增项目 计日工项目 材料启动款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其他 应支付金额合计 工程启动款 材料启动款 扣除 保留金 金额 违约赔偿 其他 扣除金额合计 月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人1份，承包人3份，监理机构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。

JL22 合同解除后付款证书

（监理 [ ]解付 号）

合同名称： 合同编号： 致：（承包人） 根据施工合同约定，经审核，合同解除后，承包人共应获得工程价款总价为（大写） （小写 ），已得到各项付款总价为（大写） （小写 ），现应支付剩余工程价款总价为（大写） （小写 ）。根据施工合同的约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1. 合同解除相关文件。 2. 计算资料、证明文件。 3. 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，作为结算的附件。

JL23 完工/最终付款证书

（监理 [ ] 付证 号）

合同名称：马道镇大堡村河坝沟灌溉水沟工程 合同编号： 致：（发包人） 经审核承包人 □完工付款申请/□最终付款申请（承包[ ] 付申 号），应支 付给承包人的金额共计为（大写） （小写 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到□完工付款申请/□最终付款证书后的 天之内完成审批，将上述工程款额支付给承包人。 附件：1. 完工/最终付款申请书。 2. 计算资料。 3. 证明文件。 4. 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构、发包人各1份，办理结算时使用。

JL24 工 程 移 交 通 知

（监理 [ ] 移交 号）

合同名称：马道镇马道村基本农田水利设施建设工程 合同编号： 致：四川华城建筑有限公司 鉴于马道村基本农田水利设施建设 工程已于 20123 年 3 月 7 日通过 □单位工程验收 □完工验收 根据有关规定和施工合同约定，可按本通知的要求，办理移交手续。 特此通知。 工程移交日期 保修期起算日期 □请于2013年3月10日办妥移交手续。 □ □本工程保修期，自该工程的移交证书中写明的实际完工之日起算，保修期为12个月。 办理移交手续前应完成的工作项目： 1. 2. 3. 4. 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日

承 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签 ） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式3 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人各1份。

JL25 工 程 移 交 证 书

（监理 [ ] 移证 号）

合同名称：马道镇马道村基本农田保护水利设施工程 合同编号： 致：四川华城建筑有限公司 马道村基本农田水利设施建设工程已按施工合同和监理机构的指示完成（该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外），并于2013年3月7日经过 □ 完工验收/ □ 单位工程验收。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给发包人。本工程的实际完工之日为2013年3月10日，并从此日开始，该工程进入保修期。 附件：工程缺陷及未完工程内容清单。 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式3 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份。

JL26 保留金付款证书

（监理 [ ] 保付 号）

合同名称：马道镇大堡村河坝沟灌溉水沟工程 合同编号： 致：（发包人） 经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写） （小写 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。 支付保留金已□于 年 月 日签发工程移交证书 具备的条件 □于 年 月 日签发保修责任终止证书 保留金总金额 已支付金额 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 保留金支付 金额 尚应扣留 的金额 扣留的原因： □施工合同约定 □未完工程或缺陷 □ 应支付金额 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。

佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

JL27 保修责任终止证书

（监理 [ ] 责终 号）

合同名称：马道镇大堡村河坝沟灌溉水沟 工程 合同编号： 致：（承包人） 鉴于马道镇大堡村河坝沟灌溉水沟工程移交证书（监理 [ ] 移证 号）中列出的工程缺陷及未完工程和保修期内因施工质量造成的缺陷，已经于 年 月 日以前完工和处理完毕，并由监理机构确认符合相关规定和约定。 依据施工合同和上述工程移交证书规定，本工程保修期已于 年 月 日期满，特此通知。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构及发包人各1份。

JL28 设计文件签收表

监理 [ ] 设收 号

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 本批报送图纸 张，文字报告和说明 张，见下表。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 报送单位：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由报送单位填写。监理机构签收后，监理机构、发包人、报送单位各1份。

设计文件名称 文图号 报送份数 备 注

JL29 施工设计图纸核查意见单

（监理 [ ] 图核 号）

合同名称： 合同编号： 施工图纸名称 预核意见 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 核查意见 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1、本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构、图纸设计单位各1份。 2、各图号可以是单张号或连续号或区间号。

图号

JL30 施工设计图纸签发表

监理 [ 2007 ] 图发 02 号

合同名称：番禺区沙湾镇大蕴水闸重建工程 合同编号： PY-DYSZ-SG 致：广州市云涛水利工程有限公司 本批签发图纸 7 张，文字报告和说明 1 张，见下表。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 监 理 机 构 ：佛山市科诚工程监理有限公司 番禺区沙湾镇大蕴水闸重建工程监理部 总监理工程师： 日 期： 2007 年 6 月 30 日 今已收到监理签发图纸 张，文字报告和说明 张。 承 包 人： 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设计单位各1份。

施工设计图纸名称 建筑设计说明及大样 启闭机房及屋顶平面图 立面图剖面图 启闭机平台结构图 启闭机排架配筋结构图 启闭机房屋面配筋结构图 文图号 FY-DY-82-01 FY-DY-82-02 FY-DY-82-03 FY-DY-81-21 FY-DY-81-22 FY-DY-81-23 发送份数 1 2 1 1 1 1 备 注 建施A2 建施A2 建施A2 结施A2 结施A2 结施A2

JL31 工程项目划分报审表

（监理 [ ] 项分 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 根据工程设计图纸和 规定，经与相关单位研究，建议该工程项目划分为 个单位工程， 个单元工程， 个工序工程，请审定。 附件：工程项目划分及编码一览表。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构、承包人各1份，发包人2份。

JL32 监理月报（ 年 月）

（监理 [ ] 月报 号）

合同名称： 合同编号： 致：（发包人） 现呈报我方编写的 年 月监理月报，请贵方审阅。 随本监理月报一同上报以下附表： 1. 完成工程量月统计表。 2. 监理抽检情况月汇总表。 3. 工程变更月报表。 4. 其他。 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到 （监理机构全称）所报 年 月的监理月报及附件共 份。 发 包 人：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：监理月报一式 份，由监理机构填写，每月5日前报发包人。发包人签收后，监理机构、发包人各1份。

JL32

监 理 月 报

（监理 [ ] 月报 号）

年 第 期 年 月 日至 年 月 日

工 程 名 称 ：

发 包 人 ： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日

JL32附表1 完成工程量月统计表

（监理 [ ] 量统月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 单元工 程名称 项目 内容 单位 工程量 353 本月完成 至本月已累计工程量 353 完成工程量 353 砼排水土方挖填、C20砼排米 沟 水沟及模板制安 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理存档及月报时使用。

JL32附表2 监理抽检情况月汇总表

（监理 [ ] 抽检月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 单元工程 名称 单元工程编码 总监理工程师 抽检 日期 抽检内容 及方法 抽检结果 抽检人 监理机构 （全称及盖章） （签名） 日 期 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理机构存档和月报时使用。

JL32附表3 工程变更月报表

（监理 [ ] 变更月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 变更工程名称 （编号） 变更文件文号、图号 工程变更主要内容 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监理机构 （全称及盖章） 总监理 工程师 （签名） 日 期 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，作为监理机构存档和月报时使用。

JL33 监理抽检取样样品月登记表（ 年 月）

（监理 [ ] 样品 号）

合同名称： 合同编号： 样品编号 1 2 来源 地点 部位 说明 样品编号 取样日期 试验地点 备注 3 4 5 6 7 8 9 10 监理工程师 （签名） 填报日期 年 月 日 说明：本表供监理试验室取样签证使用。

JL34 监理抽检试验登记表

（监理 [ ] 试记 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 样品编号 样品所在单元 工程名称 试验记录 编号 试验完成日期 实验负 责人 备 注 2 3 4 5 6 7 8 9 10 监理工程师 （签名） 填报日期 年 月 日 说明：监理机构试验室用表。

JL35 旁站监理值班记录

（监理 [ 2007 ] 旁站 008 号）

合同名称：广州市番禺区大蕴水闸重建工程 合同编号：PY-DYSZ-SG 日 期 单元工程 名称 天 气 单元工程 编码 温 度 班 次 现场施工负责人单位： 姓名： 现场人员数量及分类人员数量 人员情况 人员 个 人员 个 人员 个 主要施工机械名称及运转 情况 主要材料进场与使用情况 承包人提出的问题 施工过程情况 合计 人员 个 人员 个 其他人员 个 个 曾对承包人下达的指令或答复 值班监理员：（签名） 现场承包人代表：（签名） 说明：本表按月装订成册。

JL36 监理巡视记录

（监理 [ ] 巡视 号）

合同名称： 合同编号：

巡 视 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表按月装订成册。 巡视范围 巡视情况 发现问题及处理意见

JL37 监 理 日 记

（监理 [ ] 日记 号）

合同名称： 合同编号： 天气： 人员、材料、 施工设备动态 承包人处理意见及处理措 气温： 风力： 风向： 主要施工内容 存在的问题 施、处理效果 监理机构签发 的意见、通知 会议情况 其 他 记 录 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表按月装订成册。

责任监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人的要求或决定

JL38

监 理 日 志

（ [ ] 监理日志 号）

工 程 名 称 ：

合 同 编 码 ： 发 包 人 ： 承 包 人 ： 监 理 机 构 ：（全称及盖章）

总监理工程师：（签名）

监 理 日 志

填写人： 日期： 年 月 日 天气 施工部位、 施工内容、 施工形象 施工质量检验、安全作业情况 施工作业中存在的问题及处理情况 承包人的管理人员及主要技术人员到位 情况 施工机械投入运行和设备完好情况 其 他 说明：本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册。

白天 夜晚

JL39 监理机构内部会签单

（监理 [ ] 内签 号）

合同名称： 合同编号： 事由 会签内容 依据、参考文件 会签部门 1 2 3 （责任监理工程师意见） 责任监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。

部门意见 负责人签名 日期

JL40 监理发文登记表

（监理 [ ] 监发 号）

合同名称： 合同编号： 序号 文件名称 文号 发文时间 签发人 收文时间 签收人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填报人 （签名） 填报日期 年 月 日 说明：本表一式 份，报总监理工程师1份，存档1份。

JL41 监理收文登记表

（监理 [ ] 监收 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 发文件单位 文件 文号 名称 时间 时间 责任人 文号 回文时间 处理内容 发文收文文件处理处理记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填报人 （签名） 填报日期 年 月 日 说明：本表一式 份，报总监理工程师1份，存档1 份。

JL42 会 议 纪 要

（监理 [ 2007 ] 纪要 01 号）

合同名称：番禺区沙湾镇大蕴水闸重建工程 合同编号：PY-DYSZ-SG 会议名称 会议时间 会议主要议题 组织单位 参加单位 主要参加人 （签名） 会议主要内容及结论 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由监理机构填写，签字后送达与会单位；全文记录可加附页。 1. 2. 3. 会议地点 主持人

JL43 监理机构联系单

（监理 [ ] 联系 号）

合同名称： 合同编号： 致： 事由： 附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日

被联系单位签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 注：本表作为监理机构与发包人、承包人等单位联系时使用。

JL44 监理机构备忘录

（监理 [ ] 备忘 号）

合同名称： 合同编号： 致： 事由： 附件： 监 理 机 构 ：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日

说明：本表用于监理机构就有关建议未被发包人采纳或有关指令未被承包人执行的书面说明。

表D.1 单位工程施工质量评定表

工程地点：西昌市马道镇马道村

单位工程名称及编号 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 施工单位 四川省华城建筑有限公司 合格 个数 3 优良 个数 3 主要单元 工程个数 1 施工日期 自 2012 年10月27日至2013年2月25日 单元工 程类别 小 计 单元工 程个数 合格 个数 优良 个数 主要单元 工程个数 项次 单元工 单元工 程类别 程个数 3 项次 1 沟渠 2 3 小 计 单元工程共 1个，合格 1 个，合格率为 100 %；其中优良 1 个，优良率 100 %；主要单元工程为 1个；主要单元工程优良率为100%。 原材料检验及中间产品检验 符合设计及施工规范规定要求 金属结构制造、机电产品质量 无 外观质量评定 施工质量检验资料 质量事故处理情况 得分率 93%。 施工检测资料完善。 出现的施工质量事故已按建设单及监理单位要求整改完善。 施工单位自评等级： 评定人： 项目经理： （盖章） 年 月 日 监理单位复核等级： 复核人： 监理工程师： （盖章） 年 月 日 项目组或其委托的代建工程质量监督机构核定等级： 管理机构认定等级： 复核人： 单位负责人 （盖章） 年 月 日 核定人： 机构负责人： （盖章） 年 月 日 注：本表应对照单位工程质量评定标准进行填写

表D.2 单元工程施工质量评定表

工程地点：西昌市马道镇马道村 单位工程名称 单元工程名称 单元工程类别 主要工程量 约2200多立方米 工序质量等级 序号 工 序 名 称 合 格 1 2 3 4 5 合计（个） 施工单位自评质量等级 模板制安拆除 混凝土浇筑 混凝土养护 合格 合格 优 良 优良 单元工程复核意见 签字： 本单元工程共计 3个工序，合格 3个，合格率为 100 %；其中优良工序 1 个，工序优良率为33.33%；主要工序 2 个，主要工序优良率为33.33%。 单元工程质量等级：合格 施工方质检员： 评定时间： 2013年2月28日 注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写； 注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”； 注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√”。 单元工程核定等级： 受益人 意见： 监理单 位复核 意见： 年 月 日 项目组或其委托的代建管理机构 意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 合 格 合格 合格 优 良 优良 主要工序质量等级 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 沟底、沟壁混凝土浇筑 沟底、沟壁混凝土浇筑 施工单位 施工日期 四川省华城建筑有限公司 自 2012 年10月27日至2013年2月25日

表D.3 工序工程施工质量评定表

工程地点：西昌市马道镇马道村 单元工程名称 工序工程名称 单元工程类别 项次 1 2 3 4 5 项次 1 2 3 4 检测结果 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 沟底、沟壁混凝土浇筑 沟底、沟壁混凝土浇筑 检验记录 齐全 齐全 齐全 允许偏差（㎜） 8 20 项次 6 7 8 9 10 实测值（㎜） 5 12 检查项目 合格点数 31 55 检验记录 合格率% 93.9% 96.5% 施工单位 施工日期 四川省华城建筑有限公司 自 2012 年10月27日至2013年2月25日 检查项目 模板安拆 混凝土浇筑 混凝土养护 检测项目 模板安拆 混凝土浇筑 混凝土养护 共检测 90点，合格85点，合格率94.44 %。 施工单位自评意见 单元工程复核意见 签字： 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格监理单 位复核 意见： 年 月 日 签字： 率94.44 %，符合设计及施工规范规定要求，项目组或自检评定为合格工程。 施工方质量检查人员： 2013年 2月 28日 受益人 意见： 其委托的代建管理机构 意见： 年 月 日 签字： 年 月 日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写 注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲

表D.4 重要隐蔽与关键部位工程验收签证表

单位工程名称 单元工程类别 重要隐蔽与关键 部位工程名称 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 农田水利沟渠工程 施工单位 施工日期 四川省华城建筑有限公司 自 2012 年10月27日至2013年2月25日 沟底及沟壁砼浇筑 主要工程量 1.自评意见： 2、自评质量等级： 评定人（签名）： 年 月 日 抽查意见： 施工单位自评 监理单位（项目组或 其委托的代建管理 机构）抽查 抽查人（签名）： 年 月 日 1.核定意见： 验收小组核定 2．质量等级： 年 月 日 保留意见： 保留意见 签 名： 年 月 日 1.地质编录 2.测量成果 备查资料清单 3.检测试验报告 4.影像资料 5.其它（ ） 验 收 小 组 成 项目组或其委托的代建西昌市马道镇人民政府 管理机构 单位名称 职务、职称 签 名

员 监理单位 四川飞红工程管理咨询有限公司 受益人 马道村4组、6组 施工单位 四川省华城建筑有限公司

表D.5 农田水利设施建筑物外观质量评定表

工程项目名称 单位工程名称 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 混凝土沟底、沟壁 施工单位 评定日期 评 定 得 分 项次 项 目 标准分 优 1 外部尺寸 25 25√ 良 中 差 备 注 四川省华城建筑有限公司 2013年2月26日 2 轮廓线顺直 10 10√ 3 表面平整度 10 10√ 4 混凝土表面无缺陷 10 10√ 5 表面钢筋割除 10 6 7 8 砌体排列 砌缝质量 建筑物表面无渗水 合 计 10 10 15 12√ 应得分 70 ，实得分 67 ，得分率95.7 %。 姓名 核定意见： 职 称 签 名 外观质量评定组成员 监理单位 设计单位 施工单位 工 作 单 位 项目组或其委托的代建管理机构 工程质量监督机构 核定人：（签名）加盖公章 年 月 日 注1：本表为工程完工后县级局验收前,外观质量评定组进行现场感观评定。 注2：各成员感观打分时，在相应的优、良、中、差填√； 注3：计算各成员的平均得分时，优得标准分的100%；良得标准分的80%，中得标准分的60%；差得0分。

表D.6 工程施工质量检验资料核查表

工程项目名称 单位工程名称 项次 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 中 13 15 17 18 19 20 21 22 23 24 机 25 26 27 电 设 备 启 闭 机 及 金 属 结 构 焊工资格证（复印件） 管道水压及运行试验记录 产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关技术资料 电器安装测试记录 机组调试及试验记录 72小时试运行记录 施工单位自查意见 自查：符合设计及施工规范要求 填表人（签名）： 施工质检部门负责人（签名并盖公章）： 复查： 监理工程师（签名）： 监理单位（公章） 72小时试运行记录 焊接记录及探伤报告 间 产 品 混凝土预制件（块）取样检验及统计资料 钢管生产许可证、合格证及有关技术文件 钢管安装测量记录 石料试验资料 混凝土取样检验及统计资料 1 符合规范要求 原 材 料 土工布出厂合格证及技术性能试验报告 管网材料出厂合格证及技术性能资料 水泥复验报告及统计资料 钢材复验报告及统计资料 其他原材料出厂合格证及技术性能资料 砂、石骨料试验资料 1 1 符合规范要求 安宁河沙石符合规范要求 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 砼沟渠工程 项 目 水泥出厂合格证、厂家试验报告 钢材出厂合格证、厂家试验报告 水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标 防水材料出厂合格证、厂家试验报告 止水带出厂合格证及技术性能试验报告 施工单位 核定日期 份 数 4 四川省华城建筑有限公司 2013年 2月 26日 核查情况 符合规范要求 建设（监理）单位复查结论

附 录 E (资料性附录) 施工质量缺陷备案表

编号：

工程项目名称 质量缺陷所在单元工程 缺陷类别 序号 项 目 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 沟壁砼浇筑出现个别蜂窝麻面 一般缺陷 备案日期 备 案 内 容 2012年 12月8日 质量缺陷产生的部位（主要说明具体1 部位、缺陷描述，并附示意图） 2 质量缺陷产生的主要原因 对工程的安全性、使用功能和运行影3 响分析 4 处理方案或不处理的原因 保留意见（应说明主要理由， 5 或采取其他方案及主要理由） 保留意见人 （签名） （或保留意见单位及责任人，盖公章，签名） 主要人员： 签字 年 月 日 主要人员： 签字 年 月 日 参 建 单 位 或 主 要 人 员 施工单位 （盖公章） 监理单位 （盖公章） 项目组或其 委托的代建 管理机构 注：本表由监理单位组织填写。 （盖公章） 主要人员： 签字 年 月 日

表F.1 工程现场质量检查与验收表

项目地址： 西昌市 马道镇马道村四、六组 项目编号： 评价项目 指 标 选址 合理 一、项目布局 有充足的水源供水、能够满足农田灌溉需要，设施类型和结构搭配合理，并5 5 （10分） 布局 形成网络系统，组合发挥效益较优得5分；有1项不符合要求扣1分，扣完为合理 止。 项目地址、受益人、类型、编号、GPS、对应基本农田编号、建设规格、受相关信二、项目息核实 信息 （10分） 标识牌的材质、规格规范统一得2分。标识牌上应有烟草标识和项目编码，标 识 字迹、图案清楚，具有不可移动性和永久性得3分。有一项不符扣1分。 工程项目真实，数量、长度、容积与竣工资料的工程量完全相符得30分；档案量： 30 30 实测量： 5 5 益面积、数码照片等与项目档案卡和竣工图纸相符，得5分；有一项不符扣1分，扣完为止。 5 5 得 分 标 准 标准 评价 分值 得分 5 5 备注 项目建在基本农田保护范围内得5分。 长度、三、工程 容量、 数量、长度、容积与竣工资料工程量相比减少1％以内得20分，减少1％～量（30分） 数量 2％以内得10分。 施工 规范 外观 质量 有建造标准或施工技术要求及设计图纸得5分，缺1项得0分。 5 5 符合外观质量评定要求得5分，基本符合得3分，不符合得0分。 沟渠： 混凝土、砂浆及预制件强度符合设计要求得6分，每发现一处不合格扣0.5分；渠道无崩塌、开裂现象得3分，每发现一处不合格扣0.5分；伸缩缝、5 3 四、工程质量 （30分） 沉降缝、排水孔按设计要求布置得2分，每发现一处不合格扣0.5分；现浇混建造 凝土厚度符合设计要求得3分，每发现一处不合格扣0.5分；浆砌石灌浆或预质量 制件勾缝饱满度达到设计要求得4分，每发现一处不合格扣0.5分；沟渠两侧回填到位得2分，每发现一处不合格扣0.5分。扣完为止。 塘坝/水池（窖）： 混凝土、砂浆强度符合设计要求得6分，每发现一处不合格扣0.5分；安全设施到位得4分，每发现一处扣0.5分；防渗漏措施到位得4分，否则0分；20 20 18

伸缩缝、沉降缝按设计要求布置得2分，每发现一处扣0.5分；现浇混凝土厚度符合设计要求得4分，每发现一处不合格扣1分。扣完为止。 表F.1 工程现场质量检查与验收表（续1）

项目地址： 西昌市 马道镇马道村四、六组 项目编号： 评价项目 指 标 提灌站/机（水）井： 混凝土、砂浆强度符合设计要求得6分，每发现一处不合格扣1分；机四、工程质量 （30分） 建造 质量 管网： 管网材料符合设计要求得5分，否则0分；管网埋深符合设计要求得5分，20 否则每发现一处扣1分；管网外露部分保护措施到位得5分，否则每发现一处扣1分；灌桩布置合理得5分，否则每发现一处扣1分。扣完为止。 五、附属设施 （10分） 六、运行管护 (10分） 是否 闸槽、闸板、缓冲池、灌排水口等附属设施齐全得10分，需布置的地方每齐全 缺少1处扣2分，扣完为止。 10 10 电及水泵设备运行正常得8分，否则0分；现场有操作规程得6分，否则0分。 20 得 分 标 准 标准 评价 分值 得分 备注 管护 落实管护主体得2分；落实管护资金得2分；建立管护制度得2分；项目正常措施 运行得2分；综合效益发挥良好得2分。 10 10 合 计 1、项目选址不在基本农田范围内； 2、项目建设没有完工； 否决 条款 3、工程量不足，超过2%的； 4、存在以旧充新或以其他部门项目冒名顶替等弄虚作假行为； 5、现场检查工程质量与申请验收质量存在严重偏差。 质量检查验收评价意见： 抽验结论： 100

验收工作组人员签名： 2013年3月 7日 注1：工程质量检查由专业技术人员填写。 注2：建造质量评价得分应根据不同农田水利项目类型选择计分标准。 注3：单个项目评价总分90分及以上为优良，75分及以上为合格。 表F.2 基本农田水利设施档案验收表

被验单位： 年 月 日 评价项目 指 标 组织领导机构 项目组成立 得 分 标 准 有成立组织领导机构正式文件得1分。 有成立项目组正式文件得1分。 领导小组下设有办公室，内设项目管理、档案管理、财务管理、综合管理等主要岗位及人员得1分。 有固定办公场所得0.5分，有电脑和打印机等办公设备、GPS测量仪等得0.5分。 工作职责和规章制度建立健全并上墙得1分。 标准 分值 1 1 评价 得分 1 1 一、组织机构 （5分） 办事机构和人员 1 1 固定办公场所和办公设施 工作职责和规章制度 《基本农田保护制度》、《基础设施建设规划》、《基本农田建设规划》 1 1 1 1 有政府正式下发的《基本农田保护制度》得2分；有《基本农田建设规划》得1分，划定基本农田到地块并有GPS信息得1分；有农田生产基础设施建设规划得1分。 5 5 二、制度保障 （10分） 项目管理办法或实施细则 转发国家局或省局项目管理办法或实施细则得1分。 1 1 项目建设标准或技术规范 有项目建造标准或技术规范（包括典型设计图纸及施工技术2 要求）得2分。 2 运行管护制度 三、年度实施有运行管护制度和具体措施得2分。 有上级主管部门批复年度项目实施计划（正式文件）得1分；有实施方案得1分。 2 2 年度计划及实施方案 2 2

计划 （5分） 计划实施 目如有变更，按变更申请调整后计划完成的得2分；未按计划实施或未按变更申请调整后计划实施得0分。 3 3 应按上级下达的计划组织实施，没有项目变更的得3分；项县（市）项目实施总体四、项目情况报告 总体情况报告（10分） 县（市）项目资金使用有县（市）项目实施总体情况报告，内容规范、齐全得2分。 2 2 有县（市）项目资金使用管理情况报告（文件），内容规范管理情况报告（文件） 得2分。 2 2 表F.2 县级局基本农田、农田水利设施建设档案验收表（续1）

被验单位： 年 月 日 评价项目 指 标 纪检监察报告 县（市）项目资金审计报告 得 分 标 准 有纪检监察报告得2分。 有审计报告得2分。 有县级局的验收报告得2分。 有烟农或村委会自愿申请得2分；有受益烟农（村、组）花名册且烟农签字（章）规范得2分，不规范得1分。 有项目公示且符合公示要求得3分，有项目公示但不够规范得2分。 签订补贴合同且内容完整，签章规范得4分，有一项不符合要求扣1分，扣完为止。 项目组签订资金支付委托合同（协议）得4分。 委托招投标得1分，有招标公告得1分，有投标书得0.5分，五、项目管理 （30分） 项目组或其委托的代建管理机构与施工单位签订合同得2施工合同 分，施工合同规范得2分；有一项不符合要求扣1分，扣完为止。 项目验收符合验收规程要求、表格样式及内容齐全、验收人验收 员签章规范、装订系统、规范、美观、便于查找得4分。有1项不符合要求扣1分，扣完为止。 资金使用 按规定及时进行补贴资金兑现得2分，在当地公共场所进行七天以上的补贴兑现公布得1分。 委托有资质的单位进行规划设计得1分。 3 4 4 4 4 项目招、投标 招投标文件规范得1分，有中标公示得0.5分，有一项不符合要求扣1分，扣完为止。 4 4 标准 分值 2 2 2 4 评价 得分 2 2 2 4 四、项目总体情况报告（10分） 验收报告 申请 公示 3 3 补贴合同 4 4 委托书 4 4 六、工程项目设计 1

建设质量管理（专业技术人员填写）（5分） 有工序工程施工质量评定表得2分；有单元工程施工质量评七、工程痕迹管理资料（专业技术人员填写）（30分） 隐蔽工程现场签证 质量检验资料 施工质量评定表 定表得1分；有单位工程施工质量评定表得1分；有外观质量评定表得1分。 有工程施工质量检验资料核查表得1分；检验资料齐全得2分。 有隐蔽工程现场签证得5分【项目组或其委托的代建管理机构、监理、施工三方，管网工程有在管道铺设后、覆盖前进行验收和拍照，并有验收纪录（长度、管径和埋深）】，缺1项扣1分，扣完为止。 5 5 3 3 5 5 项目监理 聘请有资质的监理单位进行工程监理得1分。 1 1 工程质量监督 有质量监督机构对工程进行质量监督得1分。 1 项目评审 有专家评审得2分。 2 2 表F.2 县级局基本农田、农田水利设施建设档案验收表（续2）

被验单位： 年 月 日 评价项目 指 标 得 分 标 准 标准 分值 2 评价 得分 2 现场监管纪录 有工序核准单得1分，有施工日志得1分。 有项目总平面图（项目布局图）得2分；有单个烟水工程及隐竣工平面图 七、工程痕迹管理资料（专业技术人员填写）（30分） 工程质量监督报告 监理工作报告 施工管理工作报告 设计工作报告 蔽工程竣工平面图，且竣工平面图准确、规范得3分，基本准确得2分。 有设计工作报告且规范得2分，基本规范得1分。 有监理工作报告且规范得2分，基本规范得1分。 有施工管理工作报告且规范得2分，基本规范得1分。 有工程质量监督报告且规范得2分，基本规范得1分。 现场检查有记录，对存在问题有整改记录得2分。缺1项扣1分，扣完为止。 有各类型项目详细信息，内容完整、无缺项得2分。 5 5 2 2 2 2 2 2 现场督察 2 2 各类型项目明细表 八、项目基础信息（5分） 项目档案卡 项目综合信息统计表 2 2 有综合信息表且信息准确得1分。 档案卡填写规范、内容完整得1分；照片规范且体现全貌得0.5分；GPS信息准确得0.5分。 合 计 1 2 2 100 验收结论

验收评价意见： 被验单位主要负责人签字： 单位（盖章）： 验收人员签字： 注：总评分90分及以上为优良，75分及以上为合格。

表F.3 市级局基本农田水利设施综合管理档案验收表

被验单位： 西昌市马道镇人民政府 2013 年3月7日

验收内容 组织领导机构 组 织 机 构 办公室和人员 固定办公场所和办公设施 工作职责和规章制度 基本农田保护制度 《基本农田规划》，划定基本农田 基础设施建设规划 年度实施计划 年度考核办法 制度和文件档案等基础资料 地（市）项目资金使用情况报告 地（市）项目抽查验收情况报告 项目计划是否完成 如项目变更，是否有变更申请文件 项目综合信息统计表（全地市汇总表） 相关数据是否录入微机 验收评价意见： 被验单位主要负责人签字： 单位（盖章）： 验收人员签字： 完成100% 有 是 大型水利项目专家评审资料 地（市）项目实施总体情况报告 项目建设标准或技术规范 是否有项目运行管护措施 符合要求 有 项目补贴资金管理办法 概（预）算管理办法 符合要求 符合要求 验收情况及存在问题 齐全 符合有关规定要求，人员配备齐全 齐全 工作职责及规章制度完善 完善 符合要求 符合要求 齐全 齐全 整改要求

表F.4 省级局基本农田水利设施综合管理档案验收表

被验单位： 省级局烟草专卖局（公司） 年 月 日

验 收 内 容 组织领导机构 组 织 机 构 办公室和人员 固定办公场所和办公设施 工作职责和规章制度 基本农田保护制度 《基本农田规划》，划定基本农田 基础设施建设规划 年度实施计划 年度考核办法 制 度 和 文 件 档 案 等 基 础 资 料 全省项目实施总体情况报告 全省项目抽查验收情况报告 全省项目资金管理情况报告 大型水利项目专家评审资料 项目计划是否完成 如项目变更，是否有变更申请文件 项目综合信息统计表（全省汇总表） 相关数据是否录入微机 国家局验收评价意见： 被验单位主要负责人签字： 单位（盖章）： 验收人员签字： 项目建设标准或技术规范 项目验收管理 项目补贴资金管理办法 概（预）算管理办法 项目运行管护办法 验收情况及 存在问题 整改要求

表F.5 单位工程验收申请格式

西昌市马道镇马道村基本农田保护工程验收申请 西昌市马道镇人民政府（验收组织部门）： 1 申请理由 2 验收范围（详述批准的建设内容、申请验收的建设内容） 3 工程验收条件的检查情况（批准的设计内容、工程完成情况与工程质量自检情况、工程项目档案资料整编情况） 4 建议验收时间（2013年3月7日） 申请单位（签章）： 日 期：

表F.6 基本农田水利设施建设项目验收报告

对四川省西昌市马道镇马道村基本农田水利设施建设 项目验收报告（封面） 西昌市水务局验收工作组 年 月 日

表F.6 基本农田水利设施建设项目验收报告（续1）

前言(包括验收依据、组织机构、验收过程等) 1 工程验收的范围： 2 工程合同执行情况 3 工程质量评定情况 4 现场检查情况 5 档案资料及验收情况 6 存在的主要问题及处理意见 7 意见和建议 8 结论 9 现场抽查验收汇总表 10 验收工作组人员签字 11 其它

表F.7 现场抽查验收汇总表

项目名称 类 型 抽查数 合格数 合格率 水池 一、水池（窖）工程 水窖 山塘 二、塘坝工程 堰坝 排洪渠 三、沟渠工程 主干渠 支渠 主引水管 四、管网工程 田间配水管 五、提灌站工程 提水站 六、机（水）井 机（水）井 隧洞 七、其他 倒虹管 渡槽 汇总情况 现场检查单元工程类型 类 ，含单元工程 个；单元工程合格 个，总体合格率 %。

表F.8 验收工作组人员签字表

姓 名 工 作 单 位 职务、职称 联系电话

A3.3

工序质量核准单

单位工程名称：西昌市马道镇马道村基本农田保护工程

编号

致：四川飞红工程管理咨询有限公司 兹报验： 单元工程类别： 工序工程名称： 部 位： 验收时间： 验收地点： 本次报验内容系第 次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，并在你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 时间： 监理签收人姓名及时间 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工队相应工序质量评定表共 页，收到时间： 2、 施工签收人姓名及时间 监理意见： □未发现问题，可进行后续施工。 □核验未通过，整改后再报。 专业监理工程师： 总监理工程师： 时间： 注：1、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。 2、施工项目经理应提前24小时提出本报验单，并给予配合。

混凝土浇筑令

工程项目 浇筑部位 监理单位 西昌市马道镇马道村基本农田保护工程 工程名称 浇筑日期 施工单位 浇筑数量 灌溉沟渠 四川省华城建筑有限公司 四川飞红工程管理咨询有限公司 m3 混凝土等级 265：806：431：647：3.53：88：176 设计配合比 水泥：机砂： 碎石： 减水剂：粉煤灰：水 自 普硅32.5 水泥名称、等级 拌 混 水泥、粗、细集料准备充足，水电磅秤已调试、机浇筑前准备情况（水凝 泥、砂、石、水电磅秤、土 械设备等试运行良好 机械） 混凝土前仓负责人 预拌混凝土生产单位 预拌混凝土合格证编号 钢筋品种、规格、点焊、绑扎情况是否符合设计要求 混凝土浇筑准备情况 模板支撑情况 其它情况 现场拌合 坍落度 符合设计要求 施工单位 施工负责人： 技术负责人： 监理单位 监理工程师：

年 月 日 年 月 日