新版突发公共卫生事件相关信息报告卡

初步报告 进程报告（ 次） 结案报告

填报单位（盖章）：_____________________ 填报日期：_______ 年___月___日 报告人： 联系电话： 事件名称：_______________________________ 信息类别：1、传染病；2、食物中毒；3、职业中毒；4、其它中毒事件；5、环境卫生；6、免疫接种 7、群体性不明原因疾病；8、医疗机构内感染；9、放射性卫生；10、其它公共卫生 突发事件等级：1、特别重大； 2、重大；3、较大；4、一般； 5、未分级； 6、非突发事件 初步诊断： 初步诊断时间：______年___月___日 订正诊断： 订正诊断时间：______年___月___日 确认分级时间：______年___月___日 订正分级时间：______年___月___日 报告地区： 省 市 县（区） 发生地区： 省 市 县（区） 乡（镇） 详细地点：__________________________________________________________ 事件发生场所：1、学校； 2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮服务单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；（2）感染部门：①病房； ②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室； ⑦治疗室； ⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，则类别：(1)托幼机构；（2）小学；（3）中学；（4）大、中专院校；（5）综合类学校；（6）其它 事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号电话95120；6、互联网；7、市民电话报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它 事件信息来源详细：_________________________________________________________________ 事件波及的地域范围：______________ 新报告病例数： 新报告死亡数： 排除病例数： 累计报告病例数： 累计报告死亡数： 事件发生时间： 年 月 日 时 分 接到报告时间： 年 月 日 时 分 首例病人发病时间： 年 月 日 时 分 末例病人发病时间： 年 月 日 时 分 主要症状：1、呼吸道症状；2、胃肠道症状；3、神经系统症状；4、皮肤粘膜症状；5、精神症状；6、其它 （对症状的详细描述可在附表中详填） 主要体征：（对体征的详细描述可在附表中详填） 主要措施与效果：(见附表中的选项) 附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表 注：请在相应选项处划“〇”

《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明

填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称 填报日期： 填写本报告卡的日期

报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位 联系电话：事件报告人的联系电话

事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等

信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”

突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写 确认分级时间：本次报告级别的确认时间 初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间 订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间

报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区

发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区 详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。 事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”

如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。

如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似 事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径

事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸

名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目

事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围 新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数 新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数 排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数 累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数 累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数

事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间 接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间 首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间

末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间 主要症状体征：填写症状的分类 主要措施与效果：选择采取的措施与效果 附表：填写相关类别的扩展信息

附表1 传染病相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：______________________ 传染病类别： 1、甲类传染病； 2、乙类传染病； 3、丙类传染病； 4、其它 初步诊断: 1、甲类：（1）鼠疫；（2）霍乱。 2、乙类：（1）传染性非典型肺炎；（2）艾滋病；（3）病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）；（4）脊髓灰质炎；（5）人感染高致病性禽流感；（6）麻疹；（7）流行性出血热；（8）狂犬病；（9）流行性乙型脑炎；（10）登革热；（11）炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）；（12）痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）；（13）肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）；（14）伤寒（ 伤寒、 副伤寒）；；（15）流行性脑脊髓膜炎；（16）百日咳；（17）白喉；（18）新生儿破伤风；（19）猩红热；（20）布鲁氏菌病；（21）淋病；（22）梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）；（23）钩端螺旋体病；（24）血吸虫病；（25）疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）。 3、丙类：（1）流行性感冒；（2）流行性腮腺炎；（3）风疹；（4）急性出血性结膜炎；（5）麻风病；（6）流行性和地方性斑疹伤寒；（7）黑热病；（8）包虫病；（9）丝虫病；（10）除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 4、其它： 致病因素： 1、细菌性：（1）沙门氏菌；（2）变形杆菌；（3）致泻性大肠埃希氏菌；（4）副溶血性弧菌；（5）肉毒梭菌；（6）葡萄球菌肠毒素；（7）蜡样芽胞杆菌；（8）链球菌；（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌；（10）伤寒杆菌；（11）布鲁氏菌；（12）志贺氏菌属；（13）李斯特氏菌；（14）空肠弯曲杆菌；（15）产气荚膜梭菌；（16）霍乱弧菌；（17）肠球菌；（18）气单胞菌；（19）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（20）类志贺邻单胞菌；（21）炭疽杆菌；（22）其他致病细菌 2、病毒性：（1）甲型肝炎病毒；（2）乙型肝炎病毒；（3）丙型肝炎病毒；（4）戊型肝炎病毒等；（5）SARS病毒；（7）其他病毒 3、依原体支原体：（1）肺炎依原体；（2）其他依原体支原体 4、霉菌性：（1）真菌毒素；（2）其他霉菌。 5、其他新发或不明原因：（1）SARS；（2）禽流感病毒；（3）其他 事件发生原因： 1、饮用水污染； 2、食物污染； 3、院内感染； 4、医源性传播； 5、生活接触传播；6、媒介动植物传播；7、原发性； 8、输入性； 9、不明； 10、其它 病人处理过程： 1、对症治疗；2、就地观察；3、就地治疗；4、公安机关协助强制执行；5、免费救治；6、医学观察；7、转送定点医院；8、隔离观察；9、特异性治疗；10、明确诊断；11、采样检验；12、就地隔离；13、其他 事件控制措施： 1、隔离传染病病人；2、区域实行疫情零报；3、开展流行病学调查；4、筹资免费救治5、多部门协作，群防群治；6、落实各项公共卫生措施；7、政府成立专项工作组织；8、区域实行疫情日报；9、国家卫生部已公布该事件信息；10、启动本县区级应急预案；11、预防性服药；12、启动本省级应急预案；13、启动全国应急预案；14、专家评估；15、上级督察和指导； 16、针对新病种出台新方案；17、调拨贮备急需物资药品；18、宣传教育；19、消毒；20、疫苗接种；21、疫点封锁；22、医疗救护；23、现场救援；24、群体卫生防护；25、其他 注：请在相应选项处划“〇”.

附表2 食物中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 食物中毒类别：1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明 初步诊断：1、伤寒；2、霍乱；3、菌痢；4、甲肝；5、腹泻；6、中毒；7、皮肤病；8、神经系统疾病；9、其他疾病；10、环境生物效应；11、其他 致病因素： 1、生物性：（1）肉毒梭菌；（2）椰毒假单胞菌酵；（3）志贺氏菌属；（4）霍乱弧菌；（5）类志贺邻单胞菌；（6）牛绦虫、猪绦虫；（7）变形杆菌；（8）葡萄球菌肠毒素；（9）米面亚种菌；（10）李斯特氏菌；（11）肠球菌；（12）炭疽杆菌；（13）溶组织阿米巴；（14）致泻性大肠埃希氏菌；（15）蜡样芽胞杆菌；（16）真菌毒素；（17）空肠弯曲杆菌；（18）气单胞菌；（19）甲型、戊型肝炎病毒；（20）布鲁氏菌；（21）副溶血性弧菌；（22）链球菌；（23）伤寒杆菌；（24）产气荚膜梭菌；（25）小肠结肠炎耶尔森氏菌；（26）旋毛线虫；（27）沙门氏菌；（28）其他细菌微生物 2、农药及化学性：（1）有机磷类；（2）除草剂类；（3）杀鼠剂类；（4）杀虫剂类；（5）氨基甲酸酯类； （6）菊酯类；（7）其他农药及化学物 3、有毒动植物：（1）菜豆；（2）白果；（3）高组胺鱼类河豚鱼；（4）发芽马铃薯；（5）含氰甙类植物； （6）鱼胆；（7）毒蘑菇；（8）大麻油；（9）有毒贝类；（10）曼陀罗；（11）桐油；（12）动物甲状腺； （13）毒麦；（14）他有毒动植物 4、其他 事件发生原因：1、食物污染或变质；2、原料污染或变质；3、加热温度不够；4、生熟交叉污染；5、熟食储存（温度/时间）不当；6、误服有毒品；7、加工人员污染；8、用具容器污染；9、投毒；10、不明；11、其他。 引发中毒食物：1、果蔬类；2、腌肉制品；3、豆及豆制品类；4、鲜活肉制品；5、腌菜制品；6、其他 责任单位：1、食品加工厂；2、批发零售单位；3、饮食服务单位；4、集体食堂；5、食品摊贩；6、家庭；7、其他 病人处理过程：1、催吐导泄；2、明确诊断；3、对症治疗；4、抗生素治疗；5、使用解药药物；6、抢救病人；7、采样检验；8、中毒情况调查；9、特异性治疗；10、其他。 事件控制措施：1、封存可疑食品；2、抢收中毒病人；3、宣传教育；4、检验可疑食品；5、追查事件原因； 6、加强食品卫生安全管理；7、其他。 注：请在相应选项处划“〇”.

附表3 职业中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 现场初步急救措施：1、有； 2、无 职业病报告：1、有 2、无 引发中毒事件毒物名称：________________________ 责任单位：____________________________________ 致病因素：1、偏二甲基肼；2、有机锡；3、羰基镍；4、苯；5、甲苯；6、二甲苯；7、正己烷；8、汽油；9、一甲胺；10、有机氟聚合物单体及其热裂解物；11、二氯乙烷；12、氮氧化合物；13、四氯化碳；14、氯乙烯；15、三氯乙烯；16、氯丙烯；17、氯丁二烯；18、苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）；19、三硝基甲苯；20、甲醇；21、酚；22、五氯酚（钠）；23、一氧化碳；24、甲醛；25、硫酸二甲酯；26、丙烯酰胺；27、二甲基甲酰胺；28、有机磷农药；29、氨基甲酸酯类农药；30、杀虫脒；31、溴甲烷；32、拟除虫菊酯类农药；33、职业性中毒性肝病；34、二硫化碳；35、铅及其化合物（不包括四乙基铅）；36、汞及其化合物；37、锰及其化合物；38、镉及其化合物；39、铍病；40、铊及其化合物；41、钡及其化合物；42、钒及其化合物；43、磷及其化合物；44、硫化氢；45、砷及其化合物；46、砷化氢；47、氯气；48、二氧化硫；49、光气； 50、氨；51、磷化氢/磷化锌/磷化铝；52、工业性氟病；53、氰及腈类化合物；54、四乙基铅；55、其他 事件发生原因：1、无“三同时”；2、无卫生防护设备或效果不好；3、设备跑、冒、滴、漏；4、无个人卫生防护用品或使用不当；5、无或违反安全操作规程；6、违章指挥、违章操作；7、无职业卫生教育和危害告知；8、产品包装或作业岗位无警示标志；9、首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记；10、其他 病人处理过程：1、对症治疗；2、特异性治疗；3、医学观察；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他 事件控制措施1、停业整顿；2、追查责任；3、宣传教育；4、更新设备；5、改善生产环境；6、严格制度；7、其他 注：请在相应选项处划“〇”. 附表4 农药中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 中毒类型：1、生产型； 2、非生产型 引发事件农药：1、敌敌畏；2、呋喃丹；3、灭多威；4、其他氨基甲酸酯；5、杀虫脒；6、杀虫双；7、有机氯类；8、其他杀虫剂；9、杀菌剂；10、毒鼠强；11、氟乙酰胺等；12、甲胺磷；13、抗凝血；14、其他杀鼠剂；15、百草枯；16、其他除草剂；17、混合制剂；18、1605（含甲基1605）；19、.氧化乐果（含乐果）；20、敌百虫；21、水胺硫磷；22、其他有机磷；23、溴氰菊酯；24、其他菊酯类；25、其他农药 致病因素：1、同引发事件农药；2、其他 事件发生原因：1、生产性； 2、误服（用）； 3、自杀； 4、投毒； 5、其它 病人处理过程：1、排毒治疗；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、急症抢救；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他处理 事件控制措施：1、宣传教育；2、加强管理；3、限制生产销售；4、研究解药；5、救援防护；6、维护现场人员安全；7、急救处理病人；8、其他

注：请在相应选项处划“〇”.

附表5 其他化学中毒事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 致病因素：______________________________ 事件发生原因：_____________________________________ 中毒类型：1、生产型； 2、非生产型 病人处理过程： 事件控制措施： 注：请在相应选项处划“〇”.

附表6 环境卫生事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 环境卫生事件类别：1、空气污染 2、水污染 3、土壤污染 致病因素： 1、空气：（1）氯；（2）氨；（3）一氧化碳；（4）硫化物 2、水污染：（1）生活污水；（2）医院污水；（3）农药 3、土壤 4、其他 事件发生原因： 1、室内装修；2、违章操作；3、设备故障； 4、其他生物性污染：（1）污水排放；（2）设备故障；（3）下水堵塞；（4）无消毒措施 5、其他室内污染：（1）煤气中毒；（2）室内养殖 6、其他工业污染：（1）工业三废 7、其他原因 引发事件污染物：1、氯；2、氨；3、煤气；4、硫化物；5、生活污水；6、医院污水；7、农药；8、其他 被污染环境：1、大气；2、室内空气；3、自来水管网；4、二次供水；5、自来水源；6、分散供水源；7、土壤；8、河流；9、其他 责任单位：______________________________________ 病人处理过程：1、集中收治；2、特异性治疗；3、对症治疗；4、其他处理；5、明确诊断；6、采样检验；7、其他 事件控制措施：1、发布新的规章制度；2、现场防护措施；3、严格操作程序；4、综合治理污染源；5、宣传教育；6、恢复被污染环境；7、救助受害人员；8、毒物鉴定分析；9、样本采集分析；10、其他 注：请在相应选项处划“〇”.

附表7 群体性不明原因疾病相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 引发事件可疑污染物： 事件发生原因： 危害因素： 病人处理过程： 事件控制措施： 注：请在相应选项处划“〇”.

附表8 免疫接种事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 致病因素：1、麻疹疫苗；2百白破混合制剂；3、乙肝疫苗；4、脊髓灰质炎糖丸；5、狂犬疫苗；6、流行性感冒疫苗；7、风疹疫苗；8、水痘疫苗；9、流行性出血热疫苗；10、流行性腮腺炎疫苗；11、甲肝疫苗；12、伤寒疫苗；13、A群流脑多糖菌苗；14、白破二联类毒素；15、乙型脑炎疫苗；16、卡介苗；17、轮状病毒疫苗；18、碘油胶丸；19、其他 事件发生原因：1、心因性反应； 2、不良反应； 3、异常反应； 4、偶合反应； 5、不规范接种； 6、其它 病人处理过程：1、对症治疗； 2、特异性治疗； 3、安慰剂治疗； 4、居家休息； 5、医学观察； 6、心理治疗； 7、明确诊断； 8、采样检验； 9、其它 事件控制措施：1、宣传教育 2、暂停接种 3、规范制度 4、停课放假 5、其它 接种时间： 年 月 日 时 分 注：请在相应选项处划“〇”.

附表9 医院内感染事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 致病因素：1、医源性； 2、非医源性； 3、其它 事件发生原因：1、交叉感染； 2、医院内污染； 3、其它 引发事件污染物：_______________________________ 病人处理过程：1、对症治疗； 2、急症救护； 3、明确诊断； 4、采样检验； 5、其它 事件控制措施： 责任单位：

注：请在相应选项处划“〇”.

附表10 放射性卫生事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 核和辐射事件类别：1、放射性同位素 2、射线装置 3、核设施 辐射源名称：_____________________________ 辐射源活度（Bq）：____________________________ 集体剂量当量：（Gy）： 最大受照剂量：（Gy）： 直接经济损失：（万元）： 责任单位：1、使用单位；2、保管单位；3、其他 事件发生原因：1、丢失；2、泄漏；3、被盗；4、流散；5、其他 病人处理过程：1、住院观察；2、对症治疗；3、特异性治疗；4、明确诊断；5、采样检验；6、其他处理 事件控制措施：1、控制放射源；2、公共安全警报；3、疏散人员；4、其他 注：请在相应选项处划“〇”.

附表11 其它公共卫生事件相关信息表

填报单位（盖章）：______________________ 填报日期：_______ 年___月___日 事件名称：__________________________ 引发事件可疑污染物： 事件发生原因： 危害因素： 病人处理过程： 事件控制措施： 报告单位领导签字：________________ 注：请在相应选项处划“〇