付款申请单模板

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项目名称 承包单位 合同号 截止日期 监理单位 编 号 致（总监代表）： 兹申请支付 年 月完成的下列工程项目进度款： 元。 承包人： 清单号 暂定金额 价格调整 索赔金额 违约赔偿金 迟付款利息 合计 动员预付款 扣回动员预付款 材料设备预付款 扣回材料设备预付款 保留金 扣除月度优质优价基金 支付季度优质优价基金 支付 承 包 人： 结构工程师：

项目内容 计量证的 表号编号

申请 付款 申请 付款 申请 付款

申请 总监代表总监批准付款 审核金额 金额 年 月 日 年 月 日

计量工程师： 总监代表：

年 月 日 年 月 日

说明：共4份，承包人报送总监代表、总监和业主各1份，1份返回承包人存档。