1.存在上级医师签名不实时现象.
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容.
3.某些病例的病史收集不全面，有漏诊现象.
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象.
5.医生收集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不相符.
6.部分运行病历打印不实时.
7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等.
8.出院记录：诊疗经由内容简略；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限.
9.临床路径落实不到位.
10.病历不按划定的内容和格局书写.
14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）
18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，小我史及病情告诉书简略.病情告诉书科主任未签字.
19.治疗筹划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意不雅察、监测项目等.
20.病程记录中，出现新症状和体征、产生的并发症、治疗成果及其反响、重要医嘱更改来由、向患者告诉病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检讨成果的剖析和比较说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，不雅察病情记录也不敷细致.
21.上级医师查房内容包含填补的病史和体征，诊断及依据、辨别诊断剖析、诊疗筹划等流于形式，过于简略，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平.
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；不雅察项目记录不敷细致.
23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个体医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明来由.
24.阳性帮助检讨成果未在病程记录中剖析及秉取对策.
25.现病史书写太简略，主诉没有突出最主要症状.
26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细.
27.首程中无辨别诊断或辨别诊断太简略，仅列举病名，诊疗筹划不全面合理.
28.实验完阳性检讨成果在病程记录中无剖析及对策.
29.疾病不克不及专科专治，需要的会诊没有进行.
30.医嘱中药物改换、停止、取消在病程中无记录说明.
31.重要用药、主要检讨，重要治疗在病程记录无记录.
32.手术记录不全面现象较多.
33.病人要求出院未在病程记录上鉴字.
34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多.
35.入院48小时无血和（或）尿通例检讨.
36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线.
37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见.
38.缺阶段小结.
39.病历修改不规范.如修改几处，修改时间未写.
40.个体医技陈述单涂改.
41.出院记录无本院医师签名，诊疗经由，出院医嘱过于简略.
42.病程记录不规范：主要表示为重要医嘱更改无记录.阳性帮助检讨成果无记录剖析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简略.
43.手术前一天或出院前一天无病程记录.
44.非正常出院病历（包含自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家眷未签名.
45.病程记录时间不清或距离时间过长.
46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等.
47.对输血病人一定要有输血前 沾染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果.
二、整改措施：
1.造就优越的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，增强作风扶植.
2.注重内部掌握，科主任要施展应有作用，实时对疑难病例进行会诊讨论.
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考察.强化医护人员培训，保持病历质量检讨，按期举行病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量掌握与医
师的小我考评挂钩.
4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关.
5.各科室要加大对临床路径的治理，依照相关划定严格执行.
6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接收和锤炼医学诊断的思维办法，规范其治疗操纵程序.
7.进行病历书写规范和相关司法律例的培训，提升治理水平.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容