院内感染病例调查表

医院编号： ________ 登记日期： _____________ 年 ________ 月 _______ 日 调查者： ______________ 1.治愈 3.未愈 1.直接 住院号: 入院日期: 年 月 日 转归： 与死亡 的关系： ICU 科室： 2.好转 4.死亡 2侗接 2.外科 4.产科 病人姓名： 出院日期: 年 月 日 日 性 别1.男 2.女 手术日期: 年 月 月 3.无关 1.内科 3.妇科 出生日期： 年龄 年 月 日或 感染日期: 诊断：口 年 □ □ 日 （岁，月，天） 5.儿科 6.五官科 7.其他科 8.混合型 急诊手术 1.是 住院科组： □ □ 手术时间： 2.否 分钟 气管内全麻：1.是 2否 伤口类型： 1.1 2 n 3. n 手术医生： 易感因素： A.糖尿病 B.免疫抑制剂 C.化疗 D.放疗 E.癌症 F慢性疾病 G血液系统疾病

H.肝硬化 I.其他

侵袭性操作：A.泌尿道插管 B•动静脉插管 C.内窥镜 D.使用呼吸机 E•气管切开 F•气管插管

G血液腹膜透析

H.心脏起搏器

I•其他

感染部位： A.下呼吸道感染 B.伤口感染 C.泌尿道感染 D.胃肠道感染 E.血液感染 F皮肤和软组织

感染 G.骨和关节感染 K.眼、口腔、耳鼻喉感染

H•生殖道感染 L.全身感染

I•中枢神经系统感染 M.其他

J•心血管系统感染

病原体检查方法：1•直接镜检2•培养3•血清学检查 标本名称：口 ____________________ 送检日期： _______ 年 _____ 月 _____ 日 病原体类种：1.细菌 2.病毒 3.真菌 4.其他

病原菌抗生素药敏试验:

氧 头 氟 哌 孢 胺 灭 嗪 哌 卡 酸 青 酮 那 丁 代码 病原菌名称 庆 链 氯 青 红 新 氨 羧 大 霉 霉 苄 苄 霉 霉 庆 霉 素 素 青 青 素 I 素 素 头 苴 孢 磺 古 可 粘 丿、 唑 胺 霉 霉 菌 他 林 万 林 多 素 素 素 □ 口 □ 口 □ □ 注：敏感记为1,耐药记为2;未作为空格