医保办工作计划

2020年医保管理工作计划

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保工作得以顺利进行。在2019年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：医保实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院的医保工作反馈偏少。现处在全民参保的时代，又逢我国进入人口老龄化，慢性病基础病多，社会预期增高、经济下行和医保基金收支平衡的压力、医疗新技术不断出现都对医保管理提出了挑战。医疗费用支付方式的改变对医院医保管理提出更高的要求。 进一步提高医保管理质量，创新医保管理体制，确保医保各项工作落到实处，特制订2020年度工作计划，具体事项如下：

一、定期进行政策宣传

1. 对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。

2. 定期对医护人员进行医保工作反馈，让医护人员知晓医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

3. 公布医保咨询投诉电话。为就诊的人现场解答医保相关问题、提供咨询、宣传医保政策。根据医保管理制度和医保付费方式开展医保管理工作。提出合理性整改建议、贯彻医保新举措、把各项政策措施落到实处。

二、强化业务培训

1. 组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。

2. 诠释医保新政策，定期组织培训，对医保管理工作中存在问题进行反馈，科室提交整改措施，医保办验证整改效果。

三、提供优质化服务

1. 建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。

2. 制订相关医保流程图，并上墙张贴，让医患者对流程一目了然。

3. 强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。

四、加强监管力度

1. 成立由院长牵头的医保管理委员会，由医保管理委员会制定医保管理处罚制度。

2. 适应医保支付方式的改革，根据DRGS疾病分组规范诊疗，指导临床做到严格掌握出入院指征、合理用药、合理诊疗、合理收费、正确选择主诊断；核查每月疾病分组正确性，对存在疑问病例及时与临床沟通。

4. 加强对医保工作的日常检查：

1) 加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

2) 进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。每月抽查在院病历、出院病历，督促规范诊疗，特别加强对于抗菌药物的合理应用。

3) 加强对科室的病历书写质量要求，每日查看费用，及时纠正错收误收费用，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

4) 规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

五、当好领导参谋

围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保中心、医院和患者三方达到共赢。

六、加强与医保局的联系、沟通

1. 政策、业务事项多请示，多学习。

2. 方针、政策及要求及时、认真落实。

3. 各项指示认真执行。