申请科室： 年 月 日
通 用 名 生产厂家 价格（按最小单位算，如一片，一支等） 商 品 名 规 格 医保类别 是否国家基本药物 是否通过一致性评价 是否政府带量采购药物 是否为儿童用药 新药类别 是否原研药 是否国家谈判药物 是否广州市GPO中标 用法用量 是否需要皮试： 有无皮试方法： I、药理学（药品分类、作用机制概述、重要药动学参数、临床功效与副作用） II、与该药相应的疾病主要治疗手段、是否为一线用药 III、本品与竞争品种比较有何特点和优势 科室集体 讨论意见 参加讨论医师签名 科室行政副主任签名 支部书记签名 科室行政主任签名 科室护长签名
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