GD3010203
单位(子单位)工程名称
与抽查点代号相对应的检查评 定部位(层、区、段、房、室) 施工执行的技术标准(含企业的 工艺规程、工法等)名称及编号
相关施工图名称及其图号 序
检查评定项目
（以“好”、“一般”、“差”表达）
号
好
一般
差
抽查点代号及其观感质量评定
项目评定等次 (在下列三个等次中 打“√”选择其一)
分部(子分部、系统)观感质量汇总统计及总体综合评定
：
专业承包施工单位: 总承包施工单位: 监理单位:
项目负责人签名及执业资格注册章: 项目负责人签名及执业资格注册章: 注
(建设单位项目负责人签名):
年 月 日 年 月 日 年 月 日
注:表达与抽查点代号相对应的检查评定部位填写举例:如序号1的项目：抽查点S1、S2、S3(-1F水泵房)；抽查
点S4、S5、S6(4F住宅标准层卫生间)；抽查点S7、S8、S9、S10(屋面)。序号2的项目：……。
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