特殊治疗同意书

特殊治疗同意书

患者姓名:_____________年龄:____性别:____住址:________________________________

电话:_______________门诊病例号:______________________

患者因病于_______年_____月______日来我处就诊，根据患者所陈诉的病情、存在的症

状及有关检查，目前拟诊断为1、________________2、________________3、_______________ 4、________________5、________________6、_______________由于病情需要，经治疗医生建议于______年______月______日______采取_________________治疗。该治疗方案是一种有一定副作用、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员以认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：

1、关节功能障碍 2、神经血管损害 3、心跳骤停

4、感染 5、中西药毒副作用

6、5日、10日、15日、20日、30日，一次定效果。

7、患者在治疗期间无效或病情变化加重，可另行他处医治

8、______________次______________疗程。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但出于现有的医疗水平所限。仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害或死亡的不良后果。

医患双方的公识：

1、 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规格守医疗服务职业道德。

2、 2患方以充分了解该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊，对其中的疑问，以得到了经治医生的解答。经自主选择同意以拟定的手术方案。

3、 本同意书经医患双方慎重考虑并签字后，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方以履行了告知义务，患方以享有知情、选择及同意权的权力，将受我国有关法律保护。本同意书一式二份，医患双发各执一份。

患者本人签字：

近亲属签字： 年 月 日

法定代理人签字：

医疗机构负责人签字：

经治医生签字： 年 月 日