一、医师基本规范
1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了解病史，完成体格检查，开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情请示诊治意见。
2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。
3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。
4、认真及时书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。
5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。
6、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，要求所有手术写“术前小结”。
7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。
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8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的书写，上级医师向家属交待病情。
9、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。
10、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严格按要求开具处方。
11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。
12、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。
13各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。
14、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。
二、临床住院医师工作规范
住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶级，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床医师24小时负责制。
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1、在科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作。
2、负责实习医师的带教工作，负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。
3、在病房工作期间，全面负责分管患者的医疗工作，参加患者诊断、治疗的全过程，坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全部患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解患者的病情外，还应关注患者的起居及思想状态，多做心理治疗。提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录。
4、对新入院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。
5、要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术，及时了解分管患者的病情，根据病情变化提出诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告。
6、做好交接班工作，对危重患者必须床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊时，应陪同诊视，做好记录。
7、对自己主管的危重患者要守候抢救，离开病房前应巡视患者，对可能发生的情况做好安排，严防差错事故。
8、及时检查诊疗计划的落实情况，检查各项化验及检验报告的回报及结果，指导实习医师做好报告单标记，根据报告结果进行相应的处理。
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9、住院病历在患者入院24小时内完成，病历书写要求字迹清楚、条理清晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录。
10、住院医师通过门诊和急诊转诊，能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断，做到检查操作正规，病历描述准确扼要，能掌握本科的基本操作和治疗常规，能独立处理本科的一般疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。
11、高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。
12、自觉遵守医院各项规章制度，尊重上级医师，执行上级医师的医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。
13、所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。
三、临床诊疗规范
1、门诊病人诊疗规范
（1）在门诊各科工作的医师须具5年以上临床工作经历；
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（2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；
（3）保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；
（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；
（5）三日内未确诊应报上级医师或组织会诊（特殊情况除外）；
（6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；
（7）门诊治疗须填写治疗单；
（8）传染科病人须有全程隔离措施；
（9）门诊病人有登记，孕产妇有建卡；
（10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。
（11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称；
2、急诊病人诊疗规范
（1）在急诊各科工作的医师须具5年以上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有50%的人员固定在急诊科；
（2）急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；
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（3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（我院因人力资源不足目前只设内、外科）；
（4）急诊接诊时间＜5分钟，危重病人立即接诊；
（5）急诊设立二线值班，至少1名高级职称医师；
（6）危重病人检查有专人陪送，等候时间＜5分钟；
（7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；
（8）急诊抢救室有生命体征监护设施；
（9）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；
（10）急诊留观病人有留观病历；
（11）急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；
（12）危重病人住院前有维护生命体征处理；
（13）设立对外公开的急救电话，24小时开通；
（14）急救在5分钟内出车，出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；
3、住院病人诊疗规范
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（1）住院传染科病人有消毒隔离；
（2）普通病人完成检诊时间＜2小时，危重病人立即检诊；
（3）普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检诊；
（4）普通病人实施诊疗措施时间＜2小时，危重抢救病人立即实施；
（5）普通会诊24小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救病人会诊20分钟内到位；
（6）住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任医师查房1次/周；
（7）每位病人至少1次科主任查房（入院24小时内出院或死亡除外）；
（8）7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；
（9）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；
（10）转科或转院病人需科主任或医务科审批；
（11）死亡病人2小时内送出病房，1周内完成死亡讨论；
（12）按时完成住院病历和病程记录。
24小时内完成——一般病人的入院记录；手术记录；病例讨论记录；交接班记录；各
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项特检和检验结果分析记录。
12小时内完成——查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊疗操作记录；病情变化记录。
8小时内完成——一般病人的首次病程记录。
立即完成——死亡记录；危、急、重病例的各项医疗活动记录。
4、诊断规范
（1）工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准；
（2）诊断依据须符合诊断标准；
（3）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任医师确诊；
（4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊；
（5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；
（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；
（7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批；
（8）普通病例3日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；
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（9）禁止滥用检查手段和过度检查行为；
（10）按时完成入院常规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。
5、治疗规范
（1）工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；
（2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任制定；
（3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；
（4）重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定；
（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录；
（6）有创性治疗措施应由上级医师审批；
（7）新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批；
（8）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批；
（9）修改治疗方案应有上级医师指示；
（10）因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；
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（11）主要治疗措施应在确诊后及时实施；
（12）禁止滥用药物或过度操作；
6、抢救规范
（1）各科室有本专科危重病急症抢救常规；
（2）抢救室监护、抢救设备及药品完备；
（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；
（4）有抢救任务时，二线医师15分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于1小时内实施；
（5）维持生命体征的抢救措施1分种内实施；
（6）急诊检验标本应立即检测并及时报告结果；
（7）需用血时，血液30分钟内到位；
（8）抢救手术在诊断确立后1小时内实施；
（9）重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织；
（10）对病人生命体征的监护3分钟内实施；
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（11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调；
（12）抢救记录应于抢救完成后6小时内完成；
（13）抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。
7、手术规范
（1）认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术；
（2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；
（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；
（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；
（5）致残手术须报请院主管部门批准和备案；
（6）严格执行术前谈话和签字制度；
（7）当日术前术后病人应有书面交班；
（8）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备情况；
（9）中、大型手术必须实施术中监护；
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（10）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可；
（11）择期手术住院5日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施；
（12）传染病病人手术应严格实行隔离措施；
（13）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或外科ICU稳定生命体征后方可送回病房；
（14）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录；
（15）禁止擅自实施非本专科手术；
8、围手术期管理规范
（1）术前诊断明确；
（2）术前完成下列检查；
血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查。
（3）术前手术医生查房；
（4）术前术后麻醉师访视病人；
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（5）手术方案合理；
（6）麻醉合理满意；
（7）术中正确处理意外情况；
（8）术中术后进行生命指征监测；
（9）无菌手术术后切口没有感染；
（10）术后引流管处理符合规范；
（11）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查。
（12）有术后并发症处理预案；
（13）术前术后诊断符合率达95%以上；
注：①术前查房特指上级医师查房或术前讨论。
②急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定。
四、科室诊疗流程规范
为切实保障患者权益，减轻患者负担，理顺诊疗环节，减轻病房压力，保持医疗秩序稳定，特制定以下科室流程规范。
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1、急诊与病房流程规范
急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在观察室接受治疗的，不应收入病房，但观察时间一般不能超过3天；对于需要住院的患者，应按照“专病专治”原则收入相应专业病房，如患者病情复杂，接诊医师一时难以界定收治，须立刻请示急诊科主任或相应专业主任指定收治病房。对于危重患者，应待病情平稳后再转入病房治疗。
对于患有高危疾病或立刻手术的患者，应迅速启动“绿色通道”，直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术，以尽最大可能抢救患者生命，各有关部门应密切配合，协同工作。
2、门诊和病房流程规范
门诊医师接诊患者后，经诊断认为属本科专业疾病，留本专业继续诊治，若发现患者为非本专业患者，应及时转有关专业，并与患者交待有关注意事项。需要住院的，按照“专病专治”原则，将患者收到相应专业病房，若有必要可与门诊办公室或医务处联系，组织有关专业进行门诊疑难病会诊。
3、临床科室与医技科室流程规范
医技科室和临床科室要加强临床和科研协作，密切配合，对需要进行CT及X线、化验等各项检查的患者，医技科室应优先安排危重患者、住院患者进行检查，并尽快出具检查报告，做到早检查、早报告；病房经治医师及时追踪检查报告，做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应及时与临床医师进行沟通并加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。
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4、患者专科流程规范
患者住院期间出现他科病情或确诊为其他专业疾病或合并其他专业疾病且比本专业疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续（危重患者优先办理），经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交待病情；转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。
患者及其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转科，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。
五、科室普通患者诊治方案确认流程
1、对普痛入院患者24小时内指定主管住院医师，并由住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次查房；
2、主治医师24小时内对新入院患者查房，并确定诊断和进一部诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日查房1次，手术患者术前必须有主治医师以上医师查房。
3、急诊入院患者2天内（急危重患者入院后须立即请示科主任或副主任医师），门诊患者3天内有副主任医师查房，进一部确认、补充、修改诊治方案。副主任医师每周查房1-2次。
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4、住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有副主任以上医师参加，术者必须参加讨论。
六、科室疑难患者诊治方案确认流程
1、疑难患者入院24小时内应尽快指定住院医师，并由该住院医师24小时内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。
2、主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查、特殊药物治疗、手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向科主任或副主任医师汇报。
3、疑难患者入院1天内有副主任医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任医师每周查房1-2次。
4、对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外），以最终确诊，并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关资料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处及分管院长，以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。
七、住院患者诊疗方案临时改变时决定程序
1、诊疗方案包括：治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转入转出患者
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等，当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。
2、治疗方案的改变：一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或本病区主任或副主任同意后方能进行。
3、手术中临时改变术式：若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任、分管院长；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续手术。
4、重要检查的改变：改变一些重要检查项目，如：CT及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。
5、诊疗过程的改变：患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。
6、其他：对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，上报医务处备案及分管院长。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。
八、临时改变治疗方案或改变手术方式报告授权程序
若临时治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级
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医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、医务处或院领导；得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。
九、质量关键过程流程
（一）危重患者质量关键过程流程
1、危重患者入院时，门急诊护士应提前通知相关病区做好准备，并安排人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交班。
2、病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。
3、危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。
4、护士长协调、安排人员，必要时组织专人特护小组。
5、入院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。
6、氧气吸入保持鼻导管通畅，开放人工气道，护士应及时有效清除患者分泌物，保持患者气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。
7、监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。
8、留置导尿、胃管者观察引流物色、量、性质。仔细记录出入量。
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9、护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，严防差错发事故生。
10、及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。
11、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。
12、危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制。
13、医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录交接班采取书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。
（二）围手术期质量关键过程流程
1、严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。
2、护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。
3、主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。
4、术前按医嘱给药，准确记录护理病历。
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5、术晨嘱患者排空膀胱、取下义齿、发卡、手饰等。
6、手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。
7、术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。
8、护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。
9、根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。
10、护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。
（三）药物不良及输血反应质量控制流程
1、患者发生急性变态反应，如过敏性休克时
①立即停药，输液者更换药液（必要时更换针头），按流程对输液进行封存。
②通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救药品。
③遵医嘱执行各种治疗，观察变化并及时处理。
④必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。
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⑤遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。
⑥维持体温，注意保暖观察，并监测患者生命体征并记录。
⑦留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。
⑧做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。
⑨安慰患者，做好心理护理。
2、患者使用药物，出现寒战、高热时
①立即停药，同时由护士通知医生。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。
②遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救药品。
③监测患者生命体征，注意保暖。
④当患者出现抽搐、惊厥时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。
⑤减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保持病室安静，避免强光。
⑥注意患者的末梢循环，高热、四肢厥冷、发绀提示病情加重。
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⑦加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。
⑧给予患者心理支持及护理。
3、患者使用药物后即刻出现荨麻疹者
①立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。
②遵医嘱给予抗过敏药。
③皮肤瘙痒者可以给予养化锌洗剂涂抹。
④给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。
（四）有创诊疗操作质量关键过程流程
1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。
2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。
3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。
4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病
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情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。
5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。
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