××市××社区卫生服务中心 地址：××路××号
个 人 信 息 个人编号： 测查日期： 201 年 月 日
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
身高： 厘米 等 实足年龄： 岁 个月 天 体重： 公斤 等 头围： 厘米 测 查 结 果 单项及综合发育商评估图 大 运 动： 精细运动： 适应能力： 语 言： 社交行为： 智力年龄： 发 育 商：
优秀↑130 125 120 聪明↑115 110 105 100 95 90 正常↑ 85 80 75 低下↑ 70 低下 65 大运动 精细运动 适应能力 语 言 社交行为 发育商
检查结果与注释 正 常 范 围 ： 8 5 ~ 114 智力年龄比实际年龄：相近、进步、落后 发育商： 1. 2. 3. 4. 5.
大 运 动： 精细运动： 适应能力： 语 言： 社交行为：
※本测评反映的不是智力测试，而是小儿在一定阶段的发育商。
医生签名： 测查单位：××市××社区卫生服务中心 儿童保健科 电话：××××
为了提高综合素质，请定期来做测评。大家来做好婴幼儿的早期教育。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容