糖尿病周围神经病变诊断进展

糖尿病周围神经病变诊断进展

作者：张贺成 魏苏

来源：《中国医药导报》2017年第02期

[摘要] 糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病慢性并发症之一，是糖尿病足、溃疡感染和截肢发生的主要原因之一。随着检测技术的进步，DPN的早期诊断逐渐为人们所重视。临床上常结合定量感觉检查、神经电生理检测等方法诊断DPN，高频超声、角膜共焦显微镜技术、磁共振成像等检查方法尚有待完善。为了进一步控制和延缓DPN的发生、发展，DPN的早期诊断方法值得深入研究。本文对目前DPN的诊断进展作一综述。 [关键词] 糖尿病周围神经病变；诊断；研究进展

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（b）-0045-04 Progress in diagnosis of diabetic peripheral neuropathy ZHANG Hecheng WEI Su

Department of Endocrinology， Suzhou Municipal Hospital， Anhui Province， Suzhou 234000， China

[Abstract] Diabetic peripheral neuropathy （DPN） is one of the chronic complications of diabetes mellitus. It is one of the main causes of diabetic foot， ulcer infection and amputation. With the development of detection technology， the early diagnosis of DPN is gradually being valued by people. Quantitative sensory testing combined with electrophysiological examination and other methods are often used to diagnose DPN in clinic. High-frequency ultrasonography and corneal confocal microscope technology， magnetic resonance imaging and other inspection methods have yet to be improved. In order to control and delay the incidence of DPN， the early diagnosis of DPN is worthy of further research. This article reviews the progress in the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy.

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy； Diagnosis； Research progress

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病慢性并发症之一，DPN可以影响50%～90%的糖尿病（DM）患者。DPN是增加足部溃疡和截肢风险的主要因素。20%的DPN患者表现为疼痛性神经病变，它可以独立预测全因及DM相关的病死率[1]。DM患者出现DPN后，3年生存率约为53%[2]。DPN 起病隐袭、发病率高，其病理严重程度与临床症状不成正比，许多患者可以长期无症状，有报道[3]称新诊断的2型糖尿病（T2DM）患者中，10%已经存在DPN，DM病程超过10年，50%以上的DM患者会发生不同程度的DPN。目前临床上针对DPN的诊断仍

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缺乏统一的标准，不同的检测方法所获得的诊断结果不一，而国内外经诊断后的DPN的发生率也有所差别，归纳起来主要有以下几点： 1 超声检查

近年高频多普勒超声在判断DPN方面起到重要作用，特别是为DPN形态学研究提供了新方法。超声能够清晰地显示DPN患者受累神经的结构、位置及病变的范围，可提高DPN的诊断率，可作为DPN形态学重要的诊断方法[4]。研究发现[5]DPN患者跗管处胫神经的超声特征为神经束回声减低、筛网状结构模糊和神经外膜增厚、不平整，与毗邻组织分界不清，为评估DPN程度提供形态学依据。高频超声可以直观地显示神经的走行，神经水肿、回声减低的区域及程度。王丽华等[6]通过与NET进行对照，采用高频超声能较清楚地显示DPN足趾神经病变的形态结构；后者的特异度和灵敏度均高于前者（91%，81%；91.33%，74.67%；P < 0.01），显示高频超声较好的临床价值。最近研究显示高频超声可以清晰地显示DPN患者股神经和隐神经主干内部回声及各径线的异常改变，具有重要临床意义[7]。与有关学者对DPN患者下肢坐骨神经、腓总神经、胫神经和上肢正中神经的研究结果基本一致[4，8]。高频超声应用于DPN的动物实验[9]显示，坐骨神经（MN）随患病时间的延长，横截面积（CSA）逐渐增粗，边界模糊，超声可以客观地反映周围神经的病变。研究报道[10]高频超声能清晰观察DPN患者MN异常增粗的特征，对其具有重要的临床诊断价值，值得进一步研究和探讨，由于病例数相对较少，未进一步分型和探讨其他类型神经病变。超声将成为评价DPN一项有前景的工具，将来还需要加大样本量来进一步深入研究。该技术能更早地发现DPN，具有无创、方便、直观、可重复等优点，同时上述相关研究存在样本量较小、显示欠清晰、缺乏与NET的随机对照等不足，需要在进一步的研究中证实及完善，但该技术在一定程度上弥补了NET的不足，具有重要临床意义和广阔的医疗前景。 2 磁共振成像（MRI）

MRI可用于鉴别亚急性、急性、神经性关节病及DM足感染。国外学者用MRI检查脊髓时发现，相较正常人而言，DPN患者在颈椎脊髓和脊髓的喉部面积是有所改变的[11]。通过MRI方法比较正常对照组、临床及亚临床DPN患者脊髓面积情况，结果显示后者明显变窄，提示在DPN早期就已累及脊髓[12]。扩散张量成像（DTI）主要是在中枢神经系统疾病的诊断与预后评价中应用的新型MRI检测技术，近年来尝试在周围神经形态学和病理学研究中应用。国外学者[13]首次报道应用DTI对人类外周神经的ADC值和FA值进行分析及进行三维成像，并提出应用DTI显示在体纤维网络的构想。与正常对照者相比，腕管综合征（CTS）患者正中神经ADC值升高、FA值降低[14-15]。Maeda等[16]对CTS患者进行头部 DTI 扫描，发现CTS患者脑内特定部位灰质明显缩小，推测神经传导速度（NCV）与其改变与有关。有研究显示，三叉神经痛患者受累三叉神经的ADC值明显升高、FA值明显降低，与三叉神经病理改变具有显著相关性[17]。因为周围神经走行不规则、较细小，DTI 技术对主磁场不均匀性、受检者呼吸运动极为敏感，对机器设备等要求较高，使其应用受到限制，目前仍主要应用于临床研究[18]。此外，不同的研究得到不完全一致的结果，且操作复杂、技术要求高，是否适用于DPN检测，还需进一步研究，仍有许多问题有待解决。

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3 神经电生理检测（NET）

目前，NET依然是DPN诊断的主要方法，根据NCV减慢、动作电位波幅降低、甚至消失对神经功能进行评价，但是NET并不能提供病变的具体部位和程度，且假阳性率较高[19]。NCV主要用以检测有髓粗纤维，包括感觉NCV（SNCV）及运动NCV（MNCV）等。宁光课题组曾对301例T2DM患者进行检查，MNCV、SNCV异常率分别为71.76%、58.47%，而临床一般检查为36.21%。NCV具有非侵入性、量化性和良好客观性、可靠性的优点，许多研究推荐其作为DPN检测方法，经典的NCV结果已成为周围神经病变诊断的“金标准”，也是DPN重要的辅助检查手段。赵连江[20]通过检测发现无症状DPN患者NCV与正常人存在显著差异，认为NCV有较高的诊断价值，可作为DPN常规首选方法。事实上，SNCV作为检测T1DM（儿童和青少年）亚临床DPN“金标准”的可靠性一直受到质疑[21]。Petropoulos等[22]评估年轻T1DM患者和年龄匹配的健康对照组腓浅神经和腓肠神经SNCV、感觉神经动作电位（SNAP）幅度和腓总神经复合肌肉动作电位（CMAP）时，发现运动神经元损伤同时甚至先于感觉损伤。而SNCV在年龄12.5～19.9岁患者和对照组之间，或良好控制（病程10年，糖化>8.5%，和/或微血管并发症早期征象）的T1DM患者之间，没有显著差异；控制不佳的T1DM患者SNAP幅度较低。在年轻的T1DM患者（8.08～23.58岁）和年龄相匹配的健康对照者之间，CMAP显示与常规运动NET方法无差异[23]。然而，与对照组相比，良好及控制不良的年轻和成年T1DM患者轴突兴奋性显著降低。这表明早期的运动神经元功能紊乱，不能使用常规的运动NET方法，最近研发的轴突兴奋性检测方法在确定神经功能减退的早期征象方面被证明有作用。此外，黄伟玲等[24]报道112例DM者中，临床诊断DPN及肌电图检查确诊DPN分别为35.71%、74.11%（P < 0.01），与既往相关研究报道一致[25]；DPN患者中，其正中、尺、胫后神经的SNAP明显低于对照组（P < 0.05），提示SNAP的良好临床价值。应用单纤维传导检测技术（SF-CV）对多发性周围神经病患者进行的研究发现，其较常规神经传导检测更为敏感。最近田丽等[26]将SF-CV应用于DPN患者，以MCV检测作为对照，结果发现SF-CV较检测较MCV更易早期发现DPN患者的运动神经纤维损害，并且随着DM病程的延长而减慢，SF-CV作为客观的NET可能为DPN及其他髓鞘损伤的疾病研究提供了新的思路。由于NCV对于鉴别无髓鞘和小神经神经纤维病变不够敏感，且费时、价格昂贵，受检者有明显不适感，因此在DPN诊断及研究时受到一定限制。 4 定量感觉检查（QST）

QST有多种测量模式，包括踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及刺痛觉检查。其中震动觉在DPN前瞻性研究中应用较多。对于小神经纤维受累的DPN，温度觉有较高的检出率。研究显示在DM无DPN症状患者中温度觉阈值检查异常率高达91.67%，而感觉神经异常率仅为58.33%，提示小神经纤维更容易受到损害，QST可为DPN诊断提供可靠依据[27]。QST较NCV能评估更多的神经功能，也存在一定的局限性，如定位不明确、耗时较长、客观性不如NCV等。单一的测量模式漏诊率高，并且缺乏特异性。徐丹丹等[28]以多伦多临床评分系统（TCSS）作为对照，发现踝反射+振动觉+温度觉组合AUC（0.77）更接近于5项筛查组合，补充了NCV对有髓鞘小神经损伤不能检测的不足，对于判定DPN较全面，此外，其团队以NET作为对照的研究发现上述3项组合的灵敏度、特异度和约登指数分别为89.69%、

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58.94%、0.4863。3项组合检测覆盖了粗有髓鞘神经纤维（包括运动和深感觉）、无髓鞘的浅感觉细纤维或是与NET拟合度好的原因。上述3项组合简捷、有效，同NCV具有较好的拟合度，值得推广应用于筛查DPN。 5 角膜共焦显微镜（CCM）

Kallinikos等[29]研究发现了DM患者角膜神经在形态学上的变化，并且认为这种变化和全身的神经病变有着密切的关系。DM患者上皮下角膜神经改变发生较早，神经纤维密度（CNFD）、长度、曲折度及分支密度均与DPN的严重程度相关[30]。CNFD和树突密度随着DPN病变程度的呈进行性下降，甚至在没有DPN的患者中亦有显著下降。有研究发现，CNFD与QST结果一致，提示CNFD能准确反映DM患者的小神经纤维损害。视觉疼痛模拟评分的相关性分析中发现，疼痛严重程度和角膜神经形态改变显著相关，同样证实了CCM对于痛性DPN早期诊断具有重要价值[31]。随后的研究[32]显示，CCM对于糖代谢异常自主神经病变的早期诊断有重要价值，与国外研究结果一致[33]。最近Petropoulos等[34]应用CCM检测方法研究显示DPN与角膜神经减少损失显着相关，全自动角膜神经定量技术为DM神经病变提供了一个客观的、可重复性的检测方法。目前由于CCM技术在DPN检测中的应用较少，因而有待进一步研究验证。 6 足底压力测定

足底压力检测可用来定量评估DM患者足底压力的变化，DM运动神经病变可能是导致足底压力增高的最重要的原因之一。王坤等[35]研究显示DM患者前足及中部区域峰值压力明显增大，随着DPN的出现，前足底各区峰值压力继续增大。DPN的严重程度与足底压力的异常增高和分布相关，当发展为重度DPN时，其足底压力异常分布及增高更明显。许多国家已经实施了足底压力检测，并建议DM患者每年检测1次。鉴于相关研究样本含量较少，存在主观偏倚和系统偏倚，且该方法目前处于临床研究阶段，给DPN的筛查提供了新的思路，能否成为可行的工具仍有待于进一步研究。 7 臂-踝脉搏波传导速度（baPWV）

近年研究发现，baPWV不仅与大血管病变密切相关[36]，与DM微血管病变也密切相关。国外研究结果显示DPN患者的baPWV明显高于无DPN患者，最近杨蕾等[37]研究结果与其一致，并且探讨了baPWV≥1600 cm/s与DPN的关系，结果提示baPWV≥1600 cm/s与DPN密切相关，baPWV由1023 cm/s上升到3279 cm/s，患者振动觉减弱/消失的比例由29.1%增加到72.7%，温度觉减弱或消失的百分率也逐渐增高。另一项国外研究[38]与杨蕾等[37]研究结果不完全一致，可能原因为其并未校正尿白蛋白/肌酐比值对baPWV影响，并未剔除DM自主神经病变。以上研究显示随着baPWV的升高，DPN患病率逐渐增加，神经病变程度不断加重。无创的baPWV技术尚处在临床研究阶段，给DPN的筛查提供了新的思路，是否可行有待进一步研究。

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8 其他诊断方法

其他方法诸如128 Hz音叉、10 g尼龙丝检查等，此外，运用微电极去测量神经内膜的氧张力，利用荧光血管造影和神经外膜血管照相来研究神经微血管系统等也为以后的临床研究提供了一些新的方法。

目前诊断DPN必须结合临床表现及多种检查结果，而不能单纯依赖某一项技术。因而需进一步探索新方法，发展新技术，以便早期诊断和治疗DPN，进而降低DPN患者的致残率，提高DM患者的生活质量。 [参考文献]

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