食物生产加工小作坊生产
准予申请书
申请单位： 申请类别： 申请日期：
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大体情况 （填表前请详细阅读《填表说明》）
（以下由申请单位填写）
申请单位名称* 申请单位地址* 法人代表/负责人* 申请单位电子传 真 总建筑面积总使用面积注册资金（万职 工 人 数 应 体 检 人 镇（街道） 村（居委会） 姓名： 固定电话： 手机： 身份证号码： -2
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A （ ） 烧腊制品、 熟肉制品加工销售
申请准许类别 B（ ） 酱腌菜加工销售
需要的生产设施
（以下由许可部门填写）收到申请书日期：
年 月
日
记录号： 经办人：
单位名称： 业务股室拟准许项目： 业务股室现场审核意见： 签名： 业务股室领导复核意见： 签名： -3
年 月 日 年 月 日 - 好好学习，天天向上
区局食品安全管理科审查意见： 签名： 区局食品安全管理科领导审批意见： 签名： 日 食品生产加工小作坊生产准许编号： 年 月 年 月 日 备注：
填 表 说 明
一、本申请表由申请单位填写后报佛山市顺德区市场安全监管局食物安全管理科办证受理窗口。
二、利用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要精练、笔迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可利用电脑打印。
3、带“*”的栏目必需填写，不能为空。
4、“申请单位地址” 栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必需填写（以最新的行政区域为准），必需写出具体门牌号码和楼层地址。
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五、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。
6、“申请许可类别”和“申请许可品种”栏按以下分类方式填写：
准予项目类别及品种 序号 1 2 3 4 酱腌菜加工、销售 等 烧腊制品、熟肉制品等加工、销售 小糕点制品加工、销售 小豆制品、小米面制品加工、销售 面包及糕点（不包括裱花蛋糕） 非发酵性豆制品：豆腐、豆腐干、腐竹及其他卤制、油炸、炸卤、熏制、干燥豆制品等。 淀粉制品：凉粉、粉皮、粉丝、粉条、淀粉等、面筋、湿面条等 7、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变利用功能等），申请者应及时向佛山市顺德区市场安全监管局提出变更申请。
8、所附图、文、表格等附加资料必需采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必需逐页签名。
9、本申请书一式二份。
酱卤肉、烧烤肉、肉松、烧腊肉等 酱菜、发酵性与非发酵性腌菜、渍菜类别 品种
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备注：申请所需要提交资料
1、食品生产加工小作坊生产许可申请书□ 2、法人代表或负责人的身份证复印件□ 3、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件 4、加工经营场地场所的使用证明和租赁协议； 提5、食品生产加工小作坊场所及平面图、生产工艺流程图、 生产车间和设备布局图□ 交6、使用食品原材料检验合格报告复印件□ 7、生产需要使用食品添加剂的品种名单和检验合格报告资复印件□ 8、卫生管理机构、卫生管理制度□ 料9、从业人员健康体检合格证明和卫生知识培训证明复印件□ 10、合法检验单位对产品的检验报告书复印件□ 11、区食品安全监管局要求提交的其他有关资料□
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