案例分析
安徽医科大学
内分泌三病区
患者，王书仁，男，57岁，2014年2月6日以“糖尿病，糖尿病足”为主诉平诊轮椅入院。患者7年前“双足趾甲脱落出血”就诊于当地医院，查空腹血糖高，当时无多饮多尿食体重下降，口服降糖药治疗。两个月后“双足趾甲恢复正常”。三年前，“自行加大药量”后心慌，出汗，自行好转，1月余前左侧第五趾节肿胀破溃，后患者自行局部塑料膜包裹，双足溃烂加重，左足可见浓性液体流出，伴双下肢行走足部疼痛，卧位好转。2月前“失语伴肢体运动障碍20分钟”就诊于当地医院，输液1周。患者现在口服“优降糖，二甲双胍”降糖治疗。入院查体： T: 36.8°C P: 90次/分 R:20 次/分 BP: 130/70mmHg发病以来神志清，精神可，食欲正常。无高血压、冠心病、无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术外伤、输血史、无食物药物过敏史。
暂无辅助检查。
1. 该患者最可能的诊断是什么？
答：2型糖尿病合并糖尿病足病。
2. 主要的护理问题有哪些?
答：①营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌有关
②有感染的危险 与血糖升高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍、糖尿病足皮肤破损等因素有关。
③潜在并发症：低血糖
④焦虑、恐惧 与病人糖尿病知识缺乏有关
3. 护理措施
答：①饮食护理：a.制定总热量：根据病人理想体重70kg、中体劳动者制定每日所需总热量为2800kcal。
b.食物的组成和分配：坚持摄入的碳水化合物占饮食总热量的50%--60%,低脂。适量蛋白质和高纤维、少盐少糖食物，并坚持少食多餐、定时定量、粗细搭配的原则。三餐主食按1:2:2的比例摄入。
②有感染的危险：a.监测病情：注意观察病人的体温脉搏等变化。
b.皮肤的护理：保持皮肤的清洁，勤洗澡，且水温不可过热，选用中性香皂，棉质内衣，病人皮肤干燥瘙痒不可挠抓，应涂用油性润肤露。
c. 糖尿病足的护理：局部疮面处理，保证疮面充分引流，瘀滞性疮面每日用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液湿敷，分泌物减少改用生理盐水纱布换药。合理应用抗生素，注意外部环境、床单及病人的皮的干燥清洁。
③低血糖的护理：加强预防，护士应充分了解病人使用的降糖药物，告知其不可随意增减剂量。活动量适宜并做好对血糖监测和症状观察“空腹血糖≤7.8mmol/L餐后≤11.1mmol/L”，一旦病人出现冷汗、乏力、心慌等低血糖症状，立即给与糖分补充并去除诱因。
4. 健康指导
答：①疾病知识指导 通过小讲课、发放宣传资料等让病人及家属知道糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法。提高病人对治疗的依从性和信心。
②病情监测指导 指导病人每3—6个月复检GhbA1c，血糖异常者每1—2个月监测一次，体重每1—3个月监测一次。指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，了解糖尿病的控制目标。
③用药与自我护理指导 a.指导病人口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应，以及胰岛素的正确注射方法。b.指导病人掌握饮食运动治疗的制定原则。指导病人正确处理疾病所致的压力，树立起与糖尿病做长期斗争的信心。c.指导病人及家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现、观察方法、及处理措施。d.指导病人掌握糖尿病足的护理知识。
2014年2月14日
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