尊敬的各级领导及保险公司领导：
我是________________中学________年级________班的学生xx，今年________岁，在今年____月____日，因自己不小心在下楼道时摔伤，于当日到________人民医院住院治疗，共花费________________元。特写此申请报销本人学生保险。
特请各级领导及保险公司领导批准为感！
此致
敬礼！
申请人：xx
________年____月____日
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