临床医药实践２０１２年３月第２ｌ卷第３期 ・２３７・ 肝门及腹膜后淋巴结转移较少见，本组１例有此表现。有时 梗阻，常与管壁间有一层低密度胆汁。总之，ＣＴ平扫联合增 可见肝内转移灶，表现为圆形低密度影，增强扫描呈“牛眼 强扫描可以准确地诊断肝门型胆管癌，且可以清晰地显示肿 状”。合并腹腔积液和胆系结石亦较常见。肝门型胆管癌主要 块与周围组织结构的关系，为临床治疗提供帮助。 与以下病变鉴别：第一，肝门区原发性肝细胞癌，本病增强扫 参考文献： 描呈“快进快退”，延时扫描密度低于正常肝实质，且肝内胆 ［１］ 同济医科大学，中山医科大学病理教研室．外科病理 管无扩张或仅轻度扩张。第二，肝门血管瘤，本病虽呈持续强 学ｌ－Ｍ］．２版．武汉：湖北科技出版社，１９９９：２５２—２５４． １－２］ Ｂｌｕｍｇａｒｔ Ｌ Ｈ，Ｂｅｎ Ｊ Ｉ，Ｈａｄ Ｊ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｐ— 化，但肿瘤早期边缘部呈结节状强化，延时期呈高密度完全 ｐｒｏａｃｈｅｓ ｔＯ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｉｎｏｍａ ａｔ ｃｏｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ 填充，无肝内胆管扩张及肝叶萎缩。第三，肝门转移淋巴结， ｄｕｃｔｓ［－Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９８４（１）：６６． 呈多结节状，增强扫描无强化或仅边缘部环形强化，无明显 ［３］ 林国乐，赵玉浦，张家敏，等．肝胆管结石合并胆管癌 增厚的胆管壁强化，有时可见腹膜后淋巴结转移。第四，原发 （附１６例临床报告）［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２０００，６ （６）：１８２—１８６． 性硬化性胆管炎，无明显软组织块影，肝内胆管扩张呈“枯枝 －１４］ Ｃａｒｒ Ｄ Ｈ，Ｈａｄｊｉｓ Ｎ Ｓ，Ｂａｎｋｓ Ｌ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｕｔｅｄ 状”，与早期肝门型胆管癌鉴别困难，需结合超声、磁共振及 ｔｏｍｏｇｙａｐｈｙ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｉｎｏｍａ：ａ ｎｅｗ ｓｉｇｎ［Ｊ］． 临床做出鉴别诊断。第五，胆管混合性结石，其平扫鉴别困 ＡＪＲ，１９８５，１４（５）：５３－５６． 收稿日期：２０１１－１２—０９ 难，但ＣＴ增强前后密度无变化，且结石很少造成胆管完全 （本文编辑：王作利） 作者简介：汪恒望（１９７６一），男，湖北省崇阳市人，学士学位，主治医师，主要从事影像诊断工作。 文章编号：１６７１—８６３１（２０１２）０３—０２３７～０２ 瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩临床分析 蒙丽 ，晏咏梅 （１．林东矿业集团有限公司总医院，贵州清镇 ５５１４００；２．解放军第４４医院，贵州贵阳 ５５０００９） 摘要 目的：探讨瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩的围生结局。方法：回顾性分析２００６年９月一２Ｏ１１年９月瘢 痕子宫再次足月妊娠阴道分娩２５例产妇（观察组）的临床资料，并选择同期非瘢痕子宫足月妊娠拟经阴道分娩２５例 孕妇临床资料作为对照组，对比两组分娩结局及对母儿的影响等。结果：观察组阴道分娩成功２Ｏ例（占８Ｏ ），对照组 ２１例（占８４ ）产妇顺利分娩，两组产妇均无一例发生子宫破裂和产后感染。两组产妇产后出血量、产程时间及新生儿 窒息率比较差异均无统计学意义（尸＞Ｏ．０５）。结论：瘢痕子宫患者再次足月妊娠选择阴道试产者，在掌握好适应证的 前提下，产前积极准备，产中严密观察，产后防止出血，阴道分娩较为安全。 关键词瘢痕子宫；分娩；阴道试产 中图分类号：Ｒ７１４ 文献标识码：Ｂ 随着社会发展和医学进步，剖宫产安全性的提高及社会 恢复情况等。产前Ｂ超了解胎儿大小、子宫下段切口愈合情 因素的介入，使得剖宫产率近年来大幅度增加，而剖宫产后 况和胎盘附着位置。产前测量骨盆，了解骨产道、软产道情 瘢痕子宫再次妊娠、分娩的人数也随之增多＿１］，此类产妇分 况，测量子宫底高度，胎头衔接情况、胎头位置，预测胎儿体 娩方式的选择成为困扰产科医生的一大难题，选择合适的分 重。 娩方式，更好地保护母儿的安全是当前研究的重点口 ］。选择 １．２阴道试产条件 我院２５例瘢痕子宫再次足月妊娠拟行阴道分娩的产妇作为 第一，前次剖宫产为子宫下段横切口，无术后感染和产 研究对象，将分娩情况和围产儿结局报告如下。 后出血。第二，距上次手术时间超过２年。第三，Ｂ超检查示 １资料与方法 子宫下段前壁完好，瘢痕厚度大于３ ｍｍ。第四，前次手术指 １．１产前检查 证已不存在，本次妊娠无严重内科并发症及新的剖宫产指 选择２００６年９月－－２０１１年９月收治瘢痕子宫再次足月 证。第五，无明显头盆不称。第六，孕妇及家属充分知情同意 妊娠孕妇７９例，对所有孕妇进行详细的病史资料收集和完 并选择阴道分娩。 善的体格检查，了解前次剖宫产的指证‘，手术切口方式，术后 １．３分娩过程处理 ・２３８・ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒ．２０１２，Ｖｏｌ ２１ Ｎｏ．３ 分娩过程中由医护人员严密观察产程、孕妇及胎儿情 况，用胎儿电子监护仪严密监测胎心率。根据病情使用地西 泮、利多卡因、人工破膜等，禁用米索前列醇、缩宫素或人工 压腹助产等手段。第二产程行会阴侧切缩短产程。产后常规 探查子宫腔，探查子宫原来的瘢痕有无再次裂伤。若出现剖 ３讨 论 随着剖宫产率的增高，剖宫产后妊娠子宫再次分娩方式 的选择成为产科医生争论的热点。１９１６年Ｇｒａｉｇｉｎ首先提出 “一次剖宫产，终身剖宫产”的观点，这是因为之前的医疗条 件差，瘢痕子宫再次妊娠分娩发生子宫破裂的概率很高。随 着医疗科技的提高，剖宫产术．的相对指证也不断扩大，大多 数女性再次妊娠时前述剖官产指证已不存在。手术技巧的不 宫产指证如先兆子宫破裂、胎儿宫内窘迫短时间不能分娩、 产程停滞等改行剖宫产术。所有产妇在产后常规给予抗生素 预防感染，子宫肌肉注射缩宫素２Ｏ ｕ以促进子宫收缩和止 血。 断完善和抗菌药物的不断更新，使子宫切口能够很好的愈 合。所以，瘢痕子宫再次足月妊娠分娩时选择阴道分娩值得 推广应用。我们在临床实践中体会到，对于瘢痕子宫再次足 月妊娠者，应根据孕妇个体情况来综合选择分娩方式。本研 究瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩成功率高达８０％，成功因 素包括：分娩前应详细询问产前病史并进行体格检查，合理 筛查可以阴道试产孕妇。了解首次剖宫产的情况，如首次手 术指证、手术方式等非常重要。同时应与孕妇及家属充分沟 通，解除孕妇思想顾虑，取得家属的充分配合。分娩前可以采 用Ｂ超检查了解子宫瘢痕愈合情况，若瘢痕厚度小于０．３ ｃｍ，则经阴道试产的风险较大，应慎重考虑。对可能存在妊娠 １．４观察指标 ２５例孕妇符合阴道试产条件拟经阴道试产作为观察 组，同时抽取同期妊娠足月无妊娠并发症拟经阴道分娩孕妇 ２５例作为对照组，观察两组产程时间、分娩出血量、最终分 娩方式及新生儿情况。 １．５统计学方法 采用ＳＰＳＳ１２．０软件进行统计分析，计量资料以 ±５表 示，两组均数比较采用独立样本￡检验，计数资料比较采用 ３ｃ。检验，以Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。 ２ 结 果 并发症的孕妇，如存在胎儿宫内窘迫、头盆不称、羊水过少、 骨盆狭窄等，应首选剖宫产分娩。分娩过程中应专人全程监 护，严密观察子宫收缩的强度及频率、腹下区压痛情况、做好 ２．１一般情况比较 ２５例瘢痕子宫均为１次剖宫产手术后形成瘢痕，孕产 妇年龄２３～３７岁；孕周３７￣４０周；本次妊娠距上次剖宫产 手术时间２～６年。对照组年龄２６～３６岁，孕周３７￣４１周， 平均３８．６周。两组孕妇的年龄、孕周比较差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）。 输血抢救及随时手术的准备。适当的利用助产技术，尽量缩 短产程。如在阴道试产中当宫口开大３ ｃｍ时，静脉注射地西 泮１０ ｍｇ，第二产程行会阴侧切助产。产后观察阴道出血情 况。详细检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂 开。本研究结果显示观察组妇女的分娩出血量、产程时间、新 生儿窒息率与对照组比较差异无统计学意义，说明只要掌握 ２．２分娩方式比较 观察组２Ｏ例孕妇顺利阴道分娩，成功率８０％，阴道试产 失败改行剖宫产５例，其指证为产程异常２例，胎儿宫内窘 迫１例，孕妇及家属拒绝继续试产１例，孕妇不能忍受宫缩 痛１例。对照组２１例产妇顺利分娩，成功率８４％。两组产妇 均无一例发生子宫破裂和产后感染。 ２．３产后出血量、产程时间及新生儿窒息率比较 产后出血量、产程时间及新生儿窒息率两组比较差异无 统计学意义（Ｐ＞０．０５），（见表１）。 表１ 两组产后出血量、产程时间及新生儿窒息率比较 组别 量 ｍ Ｌ 好手术方法和各项指证，瘢痕子宫再次阴道分娩可取得较好 的效果。总之，瘢痕子宫并非剖宫产绝对指证口］，瘢痕子宫患 者再次足月妊娠选择阴道试产者，在掌握好适应证的前提 下，产前积极准备，产中严密观察，产后防止出血，阴道分娩 较为安全。 参考文献： ［１］ 元建伟．３２６例疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临 床分析ＥＪ］．哈尔滨医药，２００７，２７（２）：２７—２８． ［２］ 李芳，刘小英．疤痕子宫再次妊娠１２６例回顾性分析 Ｅ３］．中国妇幼保健，２００６，２１（６）：８０９—８１０． Ｅ３］ 吕秀丽．剖宫产术后再次妊娠产科处理２４６例临床分 析ＥＪ］．现代妇产科进展，２００６，１５（８）：２７：２９． 收稿日期：２０１１－１１－２５ （本文编辑：郝煜） 帅ｈ窒 革息犟１例 ，ｌ 作者简介：蒙 丽（１９７６一），女，贵州省贵阳市人，学士学位，主治医师，主要从事妇产科临床工作。