HSJC-YSJL-004-1
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砂 样 检 验 委 托 单
委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 使用部位 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 代表数量 砂样产地 砂样种类 送样数量 工程代码 ： 委托单编号: （ m3）或（ t） kg 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 检 验 项 目 1、颗粒级配 5、堆积密度 送样人 2、含泥量 6、紧密密度 联系电话 3、泥块含量 7、含水率 送样日期 4、表观密度 8、吸水率 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 样品是否有效 □有效 □无效 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 于检后 天取 样品处置 检测依据 取报告方式 1、□带委托单 2、□其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□检测按JGJ52-2006标准执行 2、□其它（ ） 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份。
备 注
HSJC-YSJL-004-2
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碎石（卵石） 检 验 委 托 单
工程代码: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 使用部位 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 代表数量 石样名称 石样产地 送样数量 （ m3）或（ t） □碎石 □卵石 kg 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 检 验 项 目 1、颗粒级配 6、紧密密度 送样人 2、含泥量 7、含水率 通讯联络 3、泥块含量 4、表观密度 8、吸水率 5、堆积密度 9、针、片状颗粒含量 10、压碎指标 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 样品是否有效 □有效 □无效 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□检测按JGJ52-2006标准执行2、□其它（ ） 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
备 注
HSJC-YSJL-004-3
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水 泥 检 验 委 托 单
工程代码: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 结构部位 生产厂名 水泥品种 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 强度等级 代表数量 送样数量 水泥包装 出厂编号 出厂日期 □袋装 □散装 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 检验 标准稠度用水量 2、凝结时间 项目 1、 送样人 通讯联络 3、细度 4、安定性 送样日期 5、胶砂强度 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 样品是否有明显异常、数量是否符合要求 □符合 □不符合 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 取报告方式 样品处置 检测依据 备 注 3天强度于检后 天取，28天强度于检后 天取 1、□自取 2、□其它（ ） 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□GB/T1346—2011 2、□GB/T17671—1999 3、□GB/T1345—2005 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份。
HSJC-YSJL-004-4
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砖试验委托单
工程代码: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 结构部位 强度等级 密度等级 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 生产厂名 产品名称 产品类别 规格尺寸 代表数量 送样数量 请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 检验 抗压强度 项目 1、 送样人 2、密度 3、吸水率 通讯联络 4、含水率 5、外观尺寸 送样日期 6、尺寸偏差 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 样品是否有效 □有效 □无效 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□按GB/T2542—2003 □GB/T 4111-1997 2、□其它（ ） 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-5
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钢材力学性能试验委托单
工程编号: 委托单编号: 委托方填写内容(试样编号由收样人填写) 委托单位 检测性质 试样编号 公称直径（mm） 代表数量（t） 强度等级代号 钢材品种 出厂批号 质保证书号 生产厂家 使用部位 送样数量（根） 检测项目 送样人 工程名称 1、□见证取样 2、□委托检测 3、□抽检 组 根 □屈服强度 □抗拉强度 □伸长率 □弯曲试验 通讯联络 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 填 写 内 容 样品状态 收样人 样品是否有效 □有效 □无效 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 备 注 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□按GB/T228.1—2010 2、□按GB/T232—2010 5、其它 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份。
HSJC-YSJL-004-6
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钢筋焊接力学性能试验委托单
工程编号: 委托单编号: 委托方填写内容(试样编号由收样人填写) 委托单位 检测性质 试样编号 公称直径（mm） 代表数量（个） 级别/牌号 焊接方法 焊工证号 结构部位 生产厂名 钢材品种 强度等级代号 试验项目 送样人 工程名称 1、□见证取样 2、□委托检测 3、□抽检 □拉伸试验 □弯曲试验 通讯联络 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 填 写 内 容 样品状态 收样人 样品是否有效 □有效 □无效 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 备 注 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□检测按JGJ/T27—2001标准执行 2、□其它（ ） 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-7
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混 凝 土 配 合 比 委 托 单
委托单位 工程名称 混 凝 土 水 泥 细 骨 料 粗 骨 料 外 加 剂 掺 和 料 施 工 方 法 委托试配强度 施 工 稠 度 出 厂 日 期 复试报告编号 细 度 模 数 检验报告编号 级 配 情 况 公 称 粒 级 种 类 生产厂名 品种及等级 生产厂品 检验报告编号 生 产 日 期 检验报告编号 生 产 日 期
工程代码: 委托编号： 设计等级 混凝种类 使用部位 生产厂名 品种及等级 产 地 种 类 产 地 品种及等级 拌合用水 检验报告编号 委托人员 委托日期 通讯联系 收单人员 收单日期 检测依据 备 注 1、□JGJ 55-2011 2、□其它 见证人员 取报告人员 取报告日期 发报告人员 发报告日期 领取报告日期
联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-8
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砂 浆 配 合 比 委 托 单
委托单位 工程名称 砂 浆 见证人员 1、□JGJ/T 98-2010 2、□其它 取报告日期 发报告人员 发报告日期 砌 体 种 类 委托试配强度 施 工 稠 度 生 产 日 期 复试报告编号 细 度 模 数 检验报告编号 生 产 日 期 检验报告编号 生 产 日 期
编工程代码: 委托编号：
设计等级 砂浆种类 使用部位 水 泥 细 集 料 外 加 剂 掺 和 料 生产厂名 品种及等级 产 地 种 类 生产厂名 品种及等级 生产厂品 品种及等级 拌合用水 其他材料 委托人员 委托日期 通讯联系 收样人员 收样日期 检测依据 备 注 检验报告编号 收报告监督员 收报告日期 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-9
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砂浆试块抗压强度试验委托单
工程编号: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 代表部位 设计等级 砂浆种类 检验性质 送样人 □水泥砂浆 □水泥混合砂浆 □见证取样 □委托检测 □抽检 通讯联络 搅拌方法 养护方法 成型日期 要求龄期 送样数量 试块尺寸 试件编号 □人工 □机械 □自然 □标养 年 月 日 天 组 块 70.7mm×70.7mm×70.7mm 送样日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 外观是否有缺陷 □有 □无 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□ 其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□按JGJ/T70-2009 标准执行 2、□其它（ ） 1、水泥品种、强度等级及生产厂家： 2、砂产地及品种： 3、石产地及品种： 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-10
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混凝土试块抗压强度试验委托单
工程代码: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 代表部位 代表数量 设计等级 搅拌方法 检验性质 送样人 1、□人工 2、□机械 □见证取样 □委托检测 □抽检 通讯联络 输送方法 养护方法 要求龄期 送样数量 试块尺寸 成型日期 试块性质 送样日期 试件编号 □泵送 □非泵送 □同条件 □标养 天 组 块 年 月 日 □ 拆模 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 外观是否有缺陷 □有 □无 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□ 其它 1、□检后销毁 2、 □其它（ ） 1、□按GB/T50081—2002标准执行 2、□其它（ ） 1、水泥品种、强度等级及生产厂家： 2、砂产地及品种： 3、石产地及品种： 4、商品砼生产厂家： 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-11
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混凝土试件抗折强度试验委托单
试样编号: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 代表部位 设计强度等级 设计抗折强度 代表数量 检验性质 送样人 □见证取样 □委托检测 □抽检 通讯联络 输送方法 养护方法 要求龄期 送样数量 试块尺寸 成型日期 试验日期 送样日期 □泵送 □非泵送 □自然 □标养 天 组 块 年 月 日 年 月 日 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 外观是否有缺陷 □有 □无 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□ 其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□按GB/T50081—2002 2、□其它（ ） 1、水泥品种、强度等级及生产厂家： 2、砂产地及品种： 3、石产地及品种： 4、商品砼生产厂家： 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-12
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混凝土试件抗渗性能试验委托单
试样编号: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 使用部位 代表数量 设计强度等级 设计抗渗等级 检验性质 送样人 □见证取样 □委托检测 □抽检 通讯联络 输送方法 送样数量 试件尺寸 养护方法 要求龄期 成型日期 试验日期 送样日期 □泵送 □非泵送 组 块 ￠（175×185）mm×150mm □自然 □标养 d 年 月 日 年 月 日 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 外观是否有缺陷 □有 □无 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□ 其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□按GB/T50082—2009标准执行 2、□其它（ ） 1、水泥品种、强度等级及生产厂家： 2、砂产地及品种： 3、石产地及品种： 4、外加剂品种及掺量： 5、商品砼生产厂家： 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-13
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砌筑砂浆抗压强度回弹法检测委托单
委托单位 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测部位 砂浆设计等级 浇筑日期 试块强度值 检测原因 见证方意见 委托人员 委托日期 通讯联系 收单人员 收单日期 检测依据
工程代码: 委托编号： 1、□GB/T 50315-2011 2、□其它 取报告人员 取报告日期 发报告人员 发报告日期 见证人 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-14
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混凝土抗压强度回弹法检测委托单
工程代码: 委托编号： 委托单位 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测部位 砼设计等级 浇筑日期 试块强度值 检测原因 见证方意见 委托人员 委托日期 取单人员 收单人员 收单日期 检测依据
砼输送方法 砼生产单位 1、□JGJ/T 23-2011 2、□其它 通讯联系 取报告日期 发报告人员 发报告日期 见证人 □泵送 □非泵送 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-15
含山县建欣建设工程质量检测中心
绝缘、接地电阻测试委托单
工程代码: 委托编号： 委托单位 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 要求检测日期 设计等级 见证方意见 委托人员 委托日期 通讯联系 收单人员 收单日期 检测依据
1、□GB50303-2002 2、□其它 取报告人员 取报告日期 发报告人员 发报告日期 见证人 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-16
含山县建欣建设工程质量检测中心
管道水压测试委托单
工程代码: 委托编号： 委托单位 工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 要求检测日期 设计品种 见证方意见 委托人员 委托日期 通讯联系 收单人员 收单日期 检测依据
1、□GB50242-2002 2、□其它 取报告人员 取报告日期 发报告人员 发报告日期 见证人 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-17-1
含山县建欣建设工程质量检测中心
土工密实度试验委托单
工程编号: 委托单编号: 委 托 方 填 写 内 容 委托单位 工程名称 代表部位 代表数量 检验性质 □见证取样 □委托检测 □抽检 土样种类 送样数量 击实方法 最大干密度 最优含水率 干密度 3、含水率 4、相对密度 检 可以检验项目 1、密（压）实度 2、验 委托检验项目 项 1、请在需要检验项目对应的空格内打“√”，不需要检验项目对应的空格内打“×” 目 说 明 2、凡送检的环刀应附图说明取样点平面位置、标高，并对各点编号。 委托人 通讯联络 委托日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 见证人员 通讯联络 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 环刀样品外观是否有缺陷 □有 □无 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 样品处置 检测依据 于检后 天取 取报告方式 1、□自取 2、□其它 1、□检后销毁 2、□其它（ ） 1、□按GB/T50123—1999 2、□其它（ ） 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100
本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-17-2
含山县建欣建设工程质量检测中心
土工试验现场取样位置记录表
委托单位 工程名称 代表部位 序坑号 桩号 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 标高序距离(m) 号 坑号 方位 (m) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 至路中线 见证人员 取样人员 取样日期 至路中线 桩号 距离方位 (m) 标高(m) 工程编号: 委托单编号: 1、“坑号”栏请按下列规则填写：用六位代码表示，从左起前两位用英文大写字母表示，第一位代表回填土种类（S—素土、H—灰土、E—二灰碎石、N—水泥稳定碎石、N—水泥稳定，第二位代表回填部位（C—路床、J—路基、Y—雨水管道、填碎石、P—级配碎石、J—泥夹石）；第三位至第六位阿拉伯数字表示，第三位代表回填土层数，第四位至第六位表V—污水管道）说代表试坑坑号[示例：SC1003表示路床第一层素回填第三个试坑]； “桩号”栏请填写试坑所在位置的桩号，如K0＋192.5 明 2、3、“方位”栏请填写“东”、“南”、“西”、“北”； 4、“标高”栏请填写所取土层顶标高。 备 注 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
HSJC-YSJL-004-18
含山县建欣建设工程质量检测中心
土工试验委托单
工程代码: 委托单编号: 委托方、见证方填写内容 委托单位 工程名称 代表部位 土样种类 土样来源 土样说明 代表数量 送样数量 1、水稳配合比；2；击实（轻、重型）；3、EDTA标准曲线、水；5、石灰等检可检项目 泥或石灰含量；4、无侧限抗压强度（灰土、水稳）级；6、土液塑限；7、灌砂（素土、灰土、水稳） 验 项委托目 检验 项目 委托人员 通讯联络 委托日期 年 月 日 见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责） 见证单位 通讯联络 见证人员 收 样 人 员 填 写 内 容 样品状态 收样人 外观是否有缺陷 □有 □无 收样日期 年 月 日 委 托 方 和 检 测 方 商 定 内 容 取报告时间 于检后 天取 样品处置 检测依据 取报告方式 1、□自取 2、□ 其它 1、□检后销毁 2、 □其它（ ） 1、□按JTG E40-2007、GB/T50123—1999标准执行； 2、□其它 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100 本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
备 注
HSJC-YSJL-004-19
含山县建欣建设工程质量检测中心
混凝土结构后锚固承载力检测委托单
工程代码: 委托编号： 委托单位 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 锚固施工单位 生产厂家 锚 栓 规格型号 1、□按JGJ145-2004 2、□按其它 锚固 深度（mm） 孔径（mm） 检测部位 见证方意见 委托人员 锚固施工日期 类型 拉力设计值（kN） 见证人 取报告人员 代表数量 结构类型 检验类型 锚固胶 生产厂家 种类 委托日期 通讯联系 收单人员 收单日期 检测依据 备 注
砼强度 基 体 厚度（mm） 取报告日期 发报告人员 发报告日期 联系电话： （0555）4316065 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编：238100
本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份
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