维普资讯 http://www.cqvip.com 型 哩壁 佥墨查 至笙 堂笪２ｌ ｌ＿ 蔓 经验交流 ・２ ｌ３５・ 下颌髁状突中低位骨折治疗方法探讨 河南省商丘市第一人民医院口腔科（４７６１００） 徐家友 北京大学口腔医学院（１０００８１） 何冬梅 摘 要 日的：探讨下颌髁状突中低位骨折切开复位内固定的可行性。方法：观察２０例（２５侧）髁状突中低位骨折切开 复住小钛板固定的骨折复位情况、咬耠关系、张口度的恢复及骨折愈合情况。结果：１６例骨折患者术后对位、咬耠关系、骨 折愈合情况良好、张口正常，３例张口轻度受限，视为治愈 ｌ例术后张口重度困难，形成关节强直。治愈率为９５％。结论： 髁状突中低位骨折切开复位、小钛板坚固内固定是一种较好的治疗方法。 关键词 髁状突中低位骨折 小钛板 内固定 自１９９７年２月以来，笔者对下颌骨髁状突中低位 ３ 治疗结果 骨折采用切开复位小钛板坚固内固定，配合使用橡皮圈 牵引的治疗方法，取得了满意的疗效，现总结如下。 １ 一般资料 术中骨折都能基本对位，术后咬嫜关系即恢复正常 者１４例，６例颌间牵引２～７ ｄ后恢复正常，７ ｄ后伤口 均甲级愈合拆线，面部肿胀逐渐消退，外形恢复正常。 术后均有不同程度的张口受限，经张口锻炼后，ｌ６例恢 复正常，３例轻度受限。７ ｄ照ｘ线片骨折对位良好，３ 本组２０例（２５侧）均为我院住院患者，年龄１４～２０ 岁，平均２８岁；男１５例，女５例；５例为双侧髁状突骨 折，１０例合并上颌骨和绒下颌骨折；受伤后２ ｈ～２周 个月ｘ线片复查（颌骨曲面断层片，下颌正侧位片），骨 折愈合良好，视为治愈，治愈率为９５％。ｌ例术后形成 关节强直，二次手术。 ４讨 论 内手术。症状：除１例咬掉关系基本正常外，其余分别 有不同程度的患侧开掉、前牙开掉、后牙早接触、肿痛 等。经ＣＴ冠状位平扫，颌骨曲面断层片，下颌开口后 前位ｘ线片确诊为髁状突中低位骨折。 ２ 治疗方法 髁状突骨折门诊较为常见，下颌骨折合并髁状突骨 折的比例各家报道不同，北京大学口腔医院统计为 动力系统为达沃牌ＴＣＭ３０００型手机，材料为西安 中邦公司生产的四孔小钛板或四孔带桥小钛板，钛钉、 ３１％，我院统计为２５％。下颌骨髁状突与颞骨关节凹共 同构成颞下颌骨性关节，其骨折的治疗意义不仅在于髁 钻针及螺丝刀均为同厂配套产品。手术均在鼻插管全麻 下进行，先行上、下颌牙弓夹板固定。采用患侧颌下２ ｃｍ或颌后切口，长约３～５ ｃｍ，１例采用了耳前切口。 根据骨折的位置、复位难度设计切口线，美兰标示，１％ 普鲁卡因或１％利多卡因局部浸润麻醉，以减少出血及 手术的刺激，切开皮肤及皮下组织后，电刀于颈阔肌下 状突自身的破坏和愈合，更重要的是整个关节功能的恢 复，骨折的解剖复位是这一切的基础，切开复位是达到 此目的的较好方法【卜 。 髁状突受翼外肌、颞下颌韧带、茎突下颌韧带、蝶 下颌韧带等影响，中低位骨折后移位或受力较为明显， 有的突破关节囊移向颅中凹，单纯采用磨牙后区垫厚、 颌间牵引的方法，效果不佳。小肽板坚固内固定从生物 力学上能达到中和张力坚固固定的目的，从张口度、咬 颌力、体质量下降、语言、功能稳定及肺功能改善方面 均优于颌间固定 】』。 此法适合髁状突的中低位骨折：骨折伴异物或向颅 向上翻起，锐性离断嚼肌附着并上推嚼肌筋膜暴露下颌 角，骨膜下分离至骨折线区，尽可能暴露术野，有的髁 状突断端移位较为明显，仔细寻找复位，依照复位髁状 突的外形，钛板成形使其自然贴合骨面，位于髁状突的 后外侧缘，先固定上端，复位后固定下端，钛钉要求穿 透双侧皮质骨。固定后下颌自然运动无障碍，创面止血 关闭加压包扎４８～７２ ｈ，术后第ｌ天根据咬棹关系恢复 中凹移位者；髁状突脱位性骨折，咬掉关系错乱者；双 侧髁状突骨折，升支垂直高度降低，前牙开掉，至少一 侧行手术复位固定。 手术选择时机以伤后立即手术或伤后５～７ ｄ为宜。 对于时间较长的骨折，由于软组织的瘢痕挛缩，骨折暴 露较困难，需适当延长切口，可以游离腮腺下极并上 推，同时切开下颌升枝后缘的腮腺鞘深筋膜增加升支表 的情况，选择性颌间橡皮圈牵引ｌ周，咬掉关系恢复良 好，术后尽早让患者张口锻炼，循序渐进，一般术后２ ｄ 开始。对于合并上、下颌骨折者，髁状突固定后，常规 进行钛板内固定。术后ｌ周照片出院，３个月门诊复查 Ｘ线片。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・２ｌ３６・ 经验交流 代 堕匿 盒 一￣２００２～ 笪ｌｌ蓬兰＿三 ．塑ｌ —旦呈 １％的卡因在眼表操作中的应用 河北省正定县医院眼科（０５０８００） 倪书钦 的卡因是常用的表面麻醉剂，它的麻醉强度高、效 果可靠、作用迅速，常用于眼科检查及眼表治疗操作， 如测眼压、结膜下注射、拆线、取角膜结膜异物、冲洗 ２ 方 法 患者取坐位或平卧位，患眼或需眼表操作眼结膜囊 内点入１％的卡因（我院制剂室配制）１滴。此时感眼局 部烧灼，嘱患者不必惊慌，经４０ Ｓ～１ ｒａｉｎ烧灼感消失， 即可进行操作。通常测眼压、冲洗结膜囊时患者平卧， 角膜结膜缝线拆除、角膜溃疡病灶烧灼或刮取行细菌培 养等可于肉眼或裂隙灯下进行，角膜异物均于裂隙灯下 以一次性注射针头取出。非严重的单纯角膜裂伤８眼次 均于手术显微镜下完成。 ３ 结 果 结膜囊、角膜溃疡面烧灼或取样病检或活检等操作中。 一般操作前均点眼２～３次，每次１～２滴，每２～３ ｍｉｎ 滴眼１次…１，但在临床实践中，笔者体会到在上述操作 中一般滴眼１滴，１次即可。这样，既可缩短麻醉时间， 又可减少的卡因用量，从而减轻了表麻药的副作用，经 济实惠，提高了工作效率。眼科常用的浓度为０．５％～ １％，我科应用的是１％的卡因。现将临床应用体会报道 如下。 上述４６６眼次各项操作中，点１％的卡因１次３５０ 例即可顺利完成操作，患者无痛觉，表麻效果满意；３９ 例患者在点眼后１ ｍｉｎ操作接触角膜时自觉酸涩感，故 追加点眼１次，等待约３０ Ｓ后重新操作，感觉｝肖失，顺 利完成操作；３４例患者由于精神紧张，点１％的卡因２ １ 一般资料 随机观察我科２００１年４月一２Ｏ０２年４月门诊或住 院患者４６６眼次。其中测眼压９８眼次，取角膜异物１２０ 眼次，其中双眼多个异物（２～８个）４例８眼，深层（达角 膜板层后１／２及后弹力层）角膜异物２眼次。行球结膜 次，可合作完成操作；８眼角膜裂伤患者中，２眼均点眼 １次表麻，置开睑器并以庆大霉素溶液冲洗结膜囊后行 角膜裂伤缝合，患者合作好，无痛觉；余６例６眼均于 表麻下缝合，点眼２次２眼，３次４眼，缝合时无痛觉， 详见表１。 眼次 下注射１２６眼次，术前冲洗结膜囊５０眼次，拆除角膜结 膜缝线３０眼次，角膜病灶刮取ｌ８眼次，角膜溃疡面烧 灼６眼次，非严重的单纯角膜裂伤清创缝合８眼次，取 结膜结石１０眼次。年龄８－－８６岁，平均５０．９岁。 表１ １％的卡因在各种艰表操作中点眼次数的应用比较 ４体 会 相对于普鲁卡因而言，其相对强度为１０，同时其药理学 的卡因是眼科常用的表面麻醉剂，其表麻效果好， 面软组织可提拉程度。由于解剖的缘故，髁突骨折后脱 毒性亦高，相对毒性为ｌ２［ 。它可引起结膜充血，有一 １例失败患者右侧髁状突骨折移位并不明显，关节 囊也无严重破坏，张口受限是因术后患者拒绝张口训 练。对于双侧髁状突骨折移位较为明显者，术后正常锻 炼张口度也能恢复至２ ｃｍ以上，所以术后要求患者尽 早张口锻炼。 参 考 文 献 位常向关节凹内侧移位，周围有颌内动脉、颈内动脉、 颈内静脉等重要结构，所以骨折复位操作要轻柔小心。 由于翼外肌附着于髁状突髁头前内侧，所以功能状 态下髁突颈前内侧表现为压应力，后外侧为张应力，按 生物力学原则小钛板应放在张应力处，即后外侧缘，否 则会影响固定的稳定性，致骨折移位甚至固位失败。对 于下位骨折，由于翼外肌力点距骨折线支点远、力距大， 通常要求在髁状突颈前和乙状切迹中做补偿固定 Ｊ。 ｌ邱蔚六口腔颌面外科学北峦：人民卫生出版社，２００１：ｌ９３ ２张益．下颌骨折的治疗．北京：人民卫生出版社，１９９３：２０７—２３３ ３ 马大权，俞光岩．手术创伤与意外处理口腔颌面外科卷学技术出版社．２０００：１８８ 长春：吉林科