《北京市保障性住房申请家庭情况核定表》

京外人员

GX GW L 廉租补贴

北京市保障性住房申请家庭

情况核定表

申请人姓名： 身份证件编号： 申请人：□本市户籍 □外省市户籍（户

籍地： 省市（自治区） 市（县））

户籍所在地： 区（县） 街道（乡镇） 居委会

街（胡 同、小 区） 号(楼) 单元 室

现居住地址： 区（县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同、小 区） 号(楼) 单元 室 工作单位所在地： 区（县） 街道（乡镇）

通讯地址： 邮编： 移动电话： 固定电话：

北京市住房保障办公室监制

填 表 说 明

一、本表封面及表中第3至5页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“登记编号”由工作人员统一填写；第6至9页由申请家庭成员单位和街道办事处（乡镇政府）填写；第10至 12页由街道（乡镇）、区（县）和市住房保障管理部门填写；“※”标注的部分申请廉租补贴资格时填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。

二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式两份。

三、申请家庭以家庭为单位申请，家庭成员包括申请人、配偶、未成年子女及已成年单身子女。申请家庭可推举一名年满18周岁、具有完全民事行为能力的人员作为家庭申请人。

四、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。

五、申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请当月前12个月的可支配收入，包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。

六 、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。

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申请廉租补贴资格的特别说明：

一、申请家庭按要求如实填写本表第8 页“※”标注的部分。

二、申请人应具有北京市城镇常住户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市廉租住房准入标准。

三、申请家庭年收入核定意见由街道办事处（乡镇政府）负责核定填写。

特殊情况家庭认定：

老人家庭是指申请家庭成员中至少有1人年满60周岁。 严重残疾人员家庭是指家庭成员中有残联鉴定为重度残疾人员。

患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种。

承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋。

优抚对象应当持有民政部门颁发的优抚证件，包括：《革命烈士证明书》、《革命军人因公牺牲证明书》、《革命军人病故证明书》、《革命伤残军人证》、《定期抚恤领取证》、《定期补助领取证》及区（县）以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。

面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管局)核发的拆迁许可证确定的拆迁范围内，并已在拆迁范围内发布拆迁公告或已签订拆迁补偿协议。

省部级劳模是指省部级以上劳动模范（先进工作者）等。 成年孤儿是指市民政部门认定的成年孤儿安置证明。

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申 请 承 诺 书

：

申请家庭成员已知晓我市保障性住房政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家和我市保障性住房管理相关规定，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭住房、收入、工作状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，退出配租的保障性住房，并补齐市场平均租金与配租住房标准租金的差额，申请廉租住房补贴的退还已领取的租房补贴，若情节严重同意按有关规定接受行政或刑事处罚。本人及全体共同申请人名下的房产等已进行如实申报，不存在权属纠纷。

本人及全体共同申请人同意在申请或轮候期间家庭住房、收入和工作单位等发生变化的，在60日内向户口所在地街乡镇、区县住房保障部门如实申报，并积极配合街乡镇、区县住房保障管理部门会同有关部门对申报情况进行核实。

本人及全体共同申请人同意承诺，购买、受赠、继承或者租赁其他住房后，在规定时间内退出保障性住房，退还产权单位。

本人及全体共同申请人同意并授权，市、区县、街乡镇住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关部门（如房产、公积金、社保、税务、公安、银行、证券交易所等）、工作单位和个人收集、核对本人及家庭成员信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。

外省市在京工作人员承诺：本人及全体共同申请人在京均无承租住房、名下均无完成产权登记或已签订购房合同但尚未完成产权登记的住宅或商住房屋。

本人及共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人（申请人、共同申请家庭成员及监护人）：

①申请人签字：__________________ 时间：______年______月______日 ②共同申请成员签字：______________ 时间：______年______月______日 ③共同申请成员签字：______________ 时间：______年______月______日 ④共同申请成员签字：______________ 时间：______年______月______日

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⑤监护人签字：_________________ 时间：____年___月___日

申请家庭成员及资产情况

与申请人关系 申请人 ―― 与申请人关系 申请人 姓名 ―― 姓名 存款(含现汽车 有价 金、借出价值 证券 款) 元 性别 婚姻状况 身份证件编号 户口所在地 暂住证发放地 工作学习单位 月收入（元） 家庭资产申报情况（万元） 投资（含股份） 房产价值 （含拆迁所得） 其他资产 年 购置时间 资产净值小计 家庭年收入合计 申报资产净值 汽车车牌号 外省市在京工作人员暂住证编号 品牌型号 万元 外省市在京工作人员在京居住工作年限 4

说明：1.“申请家庭成员”包括申请人及其配偶、未成年子女及已成年单身子女等。 2.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女等。 3.“婚姻状况”栏填写：未婚、已婚、离婚、丧偶等。 4.“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位处理后的18位身份证号。 5.“户口所在地”栏填写：居民户口薄首页户口登记住址。 6.“暂住证编号”“暂住证发放地”栏填写：外省市在京工作人员按照《暂住证》编号及发放派出所名称填写。 7.“工作学习单位”栏填写：工作学习单位全称，没有的填“无”。 8.“月收入”“申请家庭年收入”栏填写：申请人本人及申请家庭成员每月可支配收入。家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和各种社会保障费后所余下的实际收入。 9.“家庭资产申报情况”为申请人及共同申请人名下的资产，应如实申报，具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”，房产拆迁所得按照拆迁补偿款与拆迁补助费之和填写。 5

申请家庭住房情况

目前居住房屋坐落 产权人（单位） 房屋类型 居住情况 其他房屋坐落 产权人（单位） 房屋类型 居住情况 商品房合同编号 申请家庭成员个人产权 房屋所有权证编号 申请家庭人口 人 □成套楼房 □简易楼房 □平房 □成套楼房 □简易楼房 □平房（□有自建） 使用面积 承 租 人 是否拆迁 □是 □否 m2 □直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □市场租住房 □集体土地住房 □单位宿舍 □其他 使用面积 承 租 人 是否拆迁 □是 □否 m2 □直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □市场租住房 □集体土地住房 □单位宿舍 □其他 目前居住 其他房屋 住房 使用面积 m2 关系 姓名 建筑面积 平方米 房权证 字第 号 房权证 字第 号 人均住房使用 面积 m2 申请家庭填写申请人及配偶的父母及未共同申请的成年子女信息 关系 姓名 身份证件编码 身份证件编码 说明：1．“目前居住房屋坐落”栏填写：有住房的填写房屋地址，无住房的填写现居住地址。原住房已拆迁的，请填写被拆迁住房地址。 2.“产权人（单位）”栏填写：房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称。 3.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写：在属于该类别前的□打“√”，不属于该类别前的□打“×”。 4.“住房使用面积”栏填写：使用面积按《公有住房租赁合同》上标明的计租面积为准；私产住房以《房屋所有权证》上标明的使用面积为准，未标明使用面积的按照建筑面积÷1.333计算。两处或两处以上住房的，使用面积合并计算。 5.申请家庭成员签订商品房合同的，按照合同标明的房屋建筑面积填写。 6.“申请家庭人口”栏填写：申请家庭成员数量之和。 6

申请家庭成员收入情况证明

姓 名 工作单位 劳动（工作）合同时限 身份证件编号 就业情况 单位性质 年 月 日至 年 月 日 年社保养老金、 失业救济金领取 本人上一年工薪收入 元① 元② 个人公积金年支取 上年本人可支配收入合计 社会保险缴纳情况 住房公积金缴存情况 个人公积金登记号 元③ 年个人所得税交纳 元 （大写： 元）⑤ □是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否 □是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否 住房公积金 所属单位登记号 元④ 其他需说明的情况 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚单位声明 假证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 7

联系电话： 年 月 日 说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。 4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6．上一年可支配收入合计⑤＝①＋②+③-④ 申请家庭成员收入情况证明

姓 名 工作单位 劳动（工作）合同时限 身份证件编号 就业情况 单位性质 年 月 日至 年 月 日 年社保养老金、 失业救济金领取 本人上一年工薪收入 元① 元② 个人公积金年支取 元③ 年个人所得税交纳 元④ 8

上年本人可支配收入合计 社会保险缴纳情况 住房公积金缴存情况 个人公积金登记号 元 （大写： 元）⑤ □是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否 □是（缴纳时间 年 月至 年 月） □否 住房公积金 所属单位登记号 其他需说明的情况 我单位为申请人出具的就职及收入证明真实有效。若我单位为申请人出具虚假单位声明 证明，愿意接受上级主管部门或监察部门依法追究我单位主要领导和相关人员的责任，构成犯罪的提请司法机关依法追究刑事责任。 单位意见 负责人签字： 劳资（人事）部门盖章 联系电话： 年 月 日 说明： 1．“就业情况”栏填写：在职、退休、失业、其他等。 2．“单位性质”栏填写：行政机关、事业单位、企业、社会团体及其他。其中企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、其他企业等。 3．在职（退休）人员上一年收入包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、

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工伤保险费、生育保险费等社会保险费和住房公积金。 4．无业（失业）人员上一年收入包括非固定劳动收入、赡养抚养费、补贴和其他等。 5．“个人公积金年支取”栏填写：个人住房公积金年支取数额。 6．上一年可支配收入合计⑤＝①＋②+③-④ 10

家庭成员住房情况证明

同志，已(未)由本单决住房。 住房地址： 负责人： 联系电话： 住房。 住房地址： 负责人： 联系电话： 同志，已(未)由本单位住房。 住房地址： 负责人： 联系电话： 同志，已(未)由本单位位解决住房，或通过拆迁等解解决住房，或通过拆迁等解决解决住房，或通过拆迁等解决住房使用面积： m 2。 住房使用面积： m 2。 住房使用面积： m 2。 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章

年 月 日 同志，已(未)由本单决住房。 住房地址： 负责人： 联系电话： 住房。 住房地址： 负责人： 联系电话： 同志，已(未)由本单位住房。 住房地址： 负责人： 联系电话： 年 月 日 同志，已(未)由本单位年 月 日 位解决住房，或通过拆迁等解解决住房，或通过拆迁等解决解决住房，或通过拆迁等解决住房使用面积： m 2。 住房使用面积： m 2。 住房使用面积： m 2。 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章 单位（街乡）盖章

年 月 日 年 月 日 年 月 日

申请家庭承租（拥有）原住房处置意见“※”

原住房是否腾退

□腾退房屋 □不腾退 11

是否含自建 □是 □否

腾退住房地址 产权人（单位） 使用面积 承 租 人 申请人与私房产权人或房屋承租人关系 申请人签字

□本人 □配偶 □父母 □子女 承租人签字 产权人（单位）签字盖章 低收入申请家庭收入、住房、资产核定意见※

申请人及共同申请人 申姓名 身份证件号码 工作单位及职务 年可支配收入 元 元 元 元 经我单位审核，该家庭成员所报收入情况属实。 申请家庭成员人均月收入为： 元；家庭上年总收入为： 元； （大写）： 元。 审核单位全称： 。 负责人签字： 街道办事处（乡镇政府）（盖章） 联系电话： 年 月 日 特殊情况家庭认定※

街 道 办 事 处家庭 类型 □低保家庭 □优抚家庭 □低收入家庭 低保证件标明（优抚核心家庭）人口 人。发证日期 年 月 日 □家庭有重残人员 □家庭有患大病人员 □承租危房家庭 特殊 情况 □已拆迁 □连续低保两年及以上的家庭 □家庭收入连续两年低于低收入家庭认定标准且成员中有55周岁（含）以上男性或50周岁（50）以上女性 □成年孤儿 姓 名 特殊情况及程度 证件名称 12

证件编号 发证日期

（乡镇 政府） 意 见 被拆迁情况 该家庭原位于 的房屋已于 年 月被拆迁 经核实，该家庭困难状况与上表情况相符。 街道办事处（乡镇政府）盖章 经办人： 负责人： 年 月 日 第一次公示及初审配租意见

收件日期 收 件 人 一次公示日期： 年 月 日至 年 月 日 一次公示地点：□户籍登记地 □现居住地 □工作单位 年 月 日 报送材料（份） 申请人签字 次公示 经第一次公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 13

经初审： 家庭收入：申请家庭上一年家庭总收入 元，人均月收入 元。 家庭住房：使用面积 m2 ，人均住房使用面积 m2 。 家庭资产净值： 万元 初申请家庭优先情况： □60周岁（含）以上老人 □重残人员 □患大病或做过大手术人员 □优抚对象及退役军人 □省部级以上劳动模范 □成年孤儿 其他情况： （ ）该家庭收入、住房情况符合保障性住房。 （ ）该家庭收入、资产和住房情况符合廉租住房租房补贴申请条件。（下面必选项） □承租危房家庭 □已拆迁 □连续低保两年及以上的家庭 □严重残疾人员 □家庭收入连续两年低于低收入家庭认定标准且成员中有55周岁（含）以上男性或50周岁（50）以上女性 □患大病人员 □成年孤儿 （ ）该家庭不符合保障性住房申请条件，已于 年 月 日书面通知该家庭。 经办人： 负责人： 年 月 日 经街道（乡镇）住房保障部门初审，为该家庭确定保障性住房配租方案： 配租家庭人口 人；姓名： 家庭人口结构： □ 单身1人家庭 □ 夫妻2人家庭 □ 单亲2人家庭 □ 子女年满10周岁单亲2人家庭 □夫妻及子女3人以上家庭 配租保障性住房 套型。 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 初审 意见 初审配租意见 14

“※” 根据初审、公示及该家庭原住房处理意见，经我街道（乡镇）住房保障部门联合评议，为该家庭确定廉租补贴方案： 家庭廉租补贴人口 人；姓名： □ 廉租补贴： 配租使用面积 m2 ，家庭廉租补贴月补贴额最高为 元/月。 街道（乡镇）住房保障部门（盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日

第二次公示及复核配租意见

二次公示 公示日期： 年 月 日至 年 月 日 公示地点： 经公示，该家庭人口、住房、收入和资产情况： （ ）无异议； （ ）有异议，异议情况： 异议核实情况： 15