腰椎间盘突出症临床路径(二)

一． 腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程 （-）适用对象。

第一诊断为腰椎盘突出症,行髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术 （二）诊断依据

根据《 诊疗指南-骨科学分册》，《外科学（下册）》 1.症状：单侧/双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：单侧/双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状的阳性体征。

3.影像学：有腰椎间盘突出或脱出，合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据依据。 根据《 诊疗指南-骨科学分册》，《外科学（下册）》 1. 腰椎盘突出症诊断明确。

2. 尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。 （四）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合

2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）标准住院日位7-15天。 （六）术前准备3-5天。 1.必须检查的项目。

（1）血常规、血型、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）凝血全套； （4）输血前四项； （5）胸片、心电图；

（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI； 2.根据患者病情可选择：

（1）肺功能、超声心动图（年龄﹥60岁或既往有相关病史者）； （2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊； （七）选择用药。

抗菌药物：按照《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009】38号）执行 （八）手术日为入院第4-5天。 1.麻醉方式：全麻。

2.手术方式: 髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复4-11天。

1.必需复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、电解质、双下肢血管彩超。 2.术后处理： （1）抗菌药物：《按照抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2009】38号）执行 （2）术后镇痛：参照《骨科常见的处理专家建议》； （3）激素、脱水药物和神经营养药物

（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无异常。

2.伤口愈合良好，引流管拔除，无感染征象 3.术后复查内置物位置满意

4.没有需要住院处理的并发症和/或并发症。

二、腰椎盘突出症临床路径表单

适用对象：第一诊断为腰椎盘突出症行髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术

1. 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-15天 时间 住院第1天 主要1.询问病史及体格检查 诊疗2.完成病历书写 工作 3.开化验单及相关检查 4.上级医师查房及评估 重点长期医嘱： 医嘱 1. 脊柱外科护理常规 2. 二级护理 3. 饮食 4. 患者既往基础用药 临时医嘱： 1. 血常规、尿常规、大便常规 2. 凝血全套 3. 输血前四项 4. 肝肾功能、电解质、血糖 5. 胸片、心电图 6. 腰椎平片、过屈过伸位片， 7. 腰椎MRI 备选： 8. 肺功能 9. 超声心动图 主要1. 入院宣教：介绍病房环境、设施和护理设备 工作 2. 入院护理评估 病情无 有 ，原因； 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

住院第2天 1. 上级医师查房 2. 继续进行相关检查 3. 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 4. 必要时请相关科室会诊 长期医嘱： 1. 骨科护理常规 2. 二级护理 3. 饮食 4. 患者既往基础用药 临时医嘱： 1. 椎间盘CT 2. 请相关科室会诊 1.宣教 2.观察患者病情变化 3.心理和生活护理 无 有 ，原因； 1. 2. 时间 住院第3-4天（手术前日） 住院第4-5天（手术日） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 主要1.行术前讨论，确定手术方案 诊疗2.完成术前准备与术前评估 工作 3.完成病历书写 4.签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 5向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 重点临时医嘱： 医嘱 1.拟于明日上午9点在全麻下行椎间盘髓核摘除+椎板切除+后路钉棒内固定+横突间植骨融合术 2.术前禁食水 3.术前导尿 4.术前备皮 5.头孢唑林钠或哌拉西林他唑巴坦皮试 6.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，术前30分。 7.术前晚灌肠 8.交叉合血 9.备血 3.0u 长期医嘱：（术后医嘱） 1.全麻后护理常规 2.腰椎术后护理常规 3.一级护理 4.禁食6小时后改术前饮食 5.轴样翻身 6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量 7.留置导尿 8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况 9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素） 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 12.甲钴胺 0.5mg po qd 13.塞来昔布 0.2 po bid 14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。 15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 临时医嘱： 1. 心电监护/吸氧6小时 2. 测Bp、P、R 血氧 q1h*6h 3. 明晨抽血查血常规、电解质 4. 术中输血x单位（术中输血者） 1. 时观察患者病情变化 2. 术后心理与生活护理 有 无 ，原因： 1 2. 主要1.宣教、备皮等术前准备 护理2.提醒患者明晨禁水、禁食 工作 变异无 有 ，原因； 记录 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 主要诊疗工作 住院第5-6天（术后第一日） 1.术者查房 2.完成常规病例书写 3.保持引流通畅，注意引流量 4.注意观察体温 5.注意神经功能变化 6.指导患者活动双踝关节预防深静脉栓塞 长期医嘱： 1.全麻后护理常规 2.腰椎术后护理常规 3.一级护理 4.饮食 5.轴样翻身 6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量 7.留置导尿 8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况 9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素） 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 12.甲钴胺 0.5mg po qd 13.塞来昔布 0.2 po bid 14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。 15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 备选：16.曲马多0.1 po bid（根据情况） 临时医嘱： 1. 中药润肠通便（根据情况）麻仁20枳实15厚朴15g、大黄10 g、芒硝10g、甘草6g，日一剂，分两次服。 2. 交叉合血、输同型浓缩红1.5/3.0u(血红蛋白低于80g/L者) 住院第6-7天（术后第二日） 1.上级医师查房 2.完成常规病例书写 3.根据引流情况，明确是否拔管 4.注意观察体温 5.注意神经功能变化 6.指导患者直腿抬高训练 长期医嘱： 1.全麻后护理常规 2.腰椎术后护理常规 3.一级护理 4.饮食 5.轴样翻身 6.接伤口引流管于床旁并计24小时引流量（前24小时内引流量少于50ml则拔管） 7.留置导尿 8.观察双下肢肌力感觉情况及伤口渗血情况 9.头孢唑林钠2.0或克林霉素0.6或哌拉西林他唑巴坦2.25加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。（术前使用之抗生素） 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 12.甲钴胺 0.5mg po qd 13.塞来昔布 0.2 po bid 14.林格氏液 500ml 静滴1次/日。 15.5%葡萄糖500ml +维生素c2.0静滴 1次/日。 备选： 16.曲马多0.1 po bid（根据情况） 临时医嘱： 1.换药 2..复查血常规（输血者） 1.观察患者情况 2.术后心理与生活护理 3.指导患者术后功能锻炼 有 无 ，原因： 1. 重点医嘱 主要1. 观察患者情况 护理2. 术后心理与生活护理 工作 3. 指导患者术后功能锻炼 变异有 无 ，原因： 记录 1. 护士签名 医师签名 时间 主要诊疗工作 住院后第7-8天（术后第3-4天） 1.完成常规病历书写 2.注意观察体温 3.注意神经功能变化 4.前24小时内引流量少于50ml拔管 住院后第9-13天（术后第5天-出院前2日） 1.完成常规病历书写 2.注意观察体温 3.注意神经功能变化 4.注意伤口情况 5. 腰椎正侧位片及双下肢彩超无异常，指导患者支具保护下下床活动 长期医嘱： 1..腰椎术后护理常规 2.二级护理 3.普食/低盐低脂饮食 4.停用地塞米松 5.停雷尼替丁 6.甲钴胺 0.5mg po qd 7.塞来昔布 0.2 po bid（根据情况） 8.曲马多0.1 po bid（根据情况） 临时医嘱： 1. 查双下肢血管彩超 2. 腰椎正侧位片 3. 伤口换药 重点医嘱 长期医嘱： 1.麻醉后护理常规 2.腰椎术后护理常规 3.一级护理 4.普食/低盐低脂饮食 5.轴样翻身 6.观察双下肢肌力感觉情况 7.观察伤口渗血情况 8.停留置导尿 9.停抗生素 10.地塞米松 10mg 加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 11.雷尼替丁0.15加入0.9%生理盐水100ml静滴，2次/日。 12.甲钴胺 0.5mg po tid 13.塞来昔布 0.2 po bid 14.曲马多0.1 po bid（根据情况） 临时医嘱： 根据病情如大便不通：开塞露100ml保留灌肠 主要 护理工作 病情无 有 ，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师签名 无 有 ，原因： 1. 2. 时间 主要诊疗工作 住院后第10-14天（出院前日） 1.上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 2.完成出院记录、并按首页、出院证明书等 3.向患者交代出院后的注意事项，如：返院复治的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 住院后第11-15天（出院日） 患者办理出院手续，出院 重点医嘱 长期医嘱：明日出院 出院医嘱： 1.出院带药： 甲钴胺 1盒：0.5mg po tid 双氯芬酸钠缓释片 1盒：0.1 po qn 2.嘱日后拆线换药（根据出院时间决定） 3.术后3.6.12月后门诊复查腰椎正侧位片 4.不适随诊 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 医师签名