表SA-B2-10
工程名称 ： 施工单位： 编号：
工程地点 在施部位 致 (建设单位) 根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计 (大写) (小写) 请按合同规定付款。 附件： 1. 施工单位付款申请表及附件； 2. 项目监理部审查记录。 总监理工程师： 年 月 日 注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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