当代护士２０１８年２月第２５卷第４期（上旬） ·ｌ６９· ２例十．－ 肠瘘的治疗对策及护理体会 章关键词：十二指肠瘘；肠内营养；腹腔双套管；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）０４—０１６９—０４ 佳徐青丽 十二指肠瘘形成原因很多，手术、外伤均可导致，最常见于 工作单位：３１００１４杭州 浙江省人民医院，杭州医学院附属人 民医院消化内科 章佳：女，本科，护师 收稿日期：２０１７—０７—０８ 各种术后并发症 。 。由于十二指肠内消化液流量多、腐蚀性 强，常常导致瘘口周围腹壁皮肤破损、组织感染、瘘口迁延难愈， 加之长时间的消化液丢失，水电解质平衡紊乱易发生、难纠正。 目前，针对十二指肠瘘的处理原则主要是保持通畅引流、建立肠 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 射液０．４ ｇ静滴１￣．／２４ ｈ；盐酸伐昔洛韦片０．３ ｇ口服，２次／ｄ；氯 雷他定分散片１０ ｍｇ，口服，１次／ｄ；继发感染部位予以外用莫匹 罗星软膏，同时予以止痒等对症处理及口腔卫生防护。入院２周 后全部皮疹干涸结痂，停用抗炎及抗病毒药物，４周后复查胸部 ＣＴ平扫未见异常。解除隔离痊愈出院。 ２护理对策 密切接触，体质较差者可在流行季节进行被动免疫。皮疹瘙痒时 忌搔抓。指导官兵加强锻炼，提高机体免疫力。普及水痘的相关 防治知识，使其了解本病的致病原因、发生、发展和预后。 ３讨论 水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的，通过空气播散飞沫或直 接接触水疱疱液传播的急性发疹性疾病，具有高度传染性 。本 室温适宜、保持环境清洁、通风、安静，衣服宽 病在温带以冬、春季多见，皮损陆续分批出现，丘疹、水疱和结痂 等不同时期的皮损同时存在是水痘的标志。疾病的严重程度与 年龄有关，成人水痘临床症状较儿童严重，病死率比５～９岁儿童 高３０－４０倍 。水痘的并发症并不多见，主要是皮肤、黏膜的继 发感染，可发生坏疽，严重者可致败血症或脓毒血症，偶可发生水 痘性肺炎少见的并发症。水痘性肺炎的发病率，吸烟者是不吸烟 者的１５倍，重症者除剧烈咳嗽，还可有高热、胸痛、咯血及呼吸困 难等表现，极少数患者可因肺功能衰竭而死亡，未经治疗的患者 死亡率可达１０％￣３０％。本例士官为成人水痘，患者病情急重并 发肺炎，经抗病毒、抗炎及基础护理、用药护理、控制感染及传播、 饮食护理、健康教育等综合护理措施后治愈出院。 参考文献 ２．１基础护理大、柔软、勤换洗，被子不宜过厚，垫褥平整，防止摩擦 ’ 。注 意口腔及皮肤清洁，皮疹重者不宜洗澡或擦浴。保持手的清洁， 剪短指甲，以免抓破皮疹引起感染。监测体温，体温３９℃以上 者给予头部冷敷降温，或遵医嘱酌情使用退热药。补充水分，如 食入量过少或患者出汗过多，应遵医嘱给予静脉补液。出现呼 吸困难、发绀时，应协助患者取半卧位，并给予吸氧。及时清除 呼吸道分泌物，必要时翻身、轻拍背部，保持呼吸道畅通。 ２．２用药护理患者水痘合并肺炎，出现高热，给予解热镇痛 剂、抗病毒药物，如盐酸伐昔洛韦等、抗炎药物，如头孢唑啉钠、 左氧氟沙星、阿奇霉素等；痰液黏稠，给予止咳祛痰剂，超声雾化 吸入；痒痛可含银黄含片、西瓜霜含片、雾化吸入或淡盐水漱口； 瘙痒可外用三味清热止痒洗剂或炉甘石洗剂，必要时可加服抗 组胺药物如氯雷他定分散片或盐酸左西替利嗪口服液，严重者 可合用两种抗组胺药物。 ２．３控制潜在感染加强皮肤护理，防止继发感染。疱疹破溃 者，可外用夫西地酸乳膏或莫匹罗星软膏 。慎用肾上腺皮质 ［１］李宏生．１例水痘并发左下肺炎报告［ｃ］．杭州：第十三届 全军保健医学学术研讨会暨保健医学进展学习班论文汇 编．２０１７：２３３． ［２］付红，杨明．在干部病房实施“优质护理服务”的措施与效 果［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１３，２０（５）：１６４—１６５． ［３］郑祖群，李潇琳，何楠，等．“４ｓ”特色护理服务品牌的创建 与实施效果［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１６，２３（３）：１５６— １５９． 激素，原来使用激素治疗者应遵医嘱递减或停用。观察皮疹发 展情况，一旦发现有继发感染表现，应及时通知医师，遵医嘱尽 快使用合适的抗生素治疗。 ２．４控制传播水痘患者应隔离，隔离期为出疹后７ ｄ，或至全 ［４］常婷婷，李晓莉，崔斌，等．１例成人水痘合并肺炎的护理体 会［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１５，２２（３）：１５３—１５４． ［５］冯杰，张家旭，朱荣欣，等．成人水痘性肺炎１例［Ｊ］．西南 军医，２０１３，１５（６）：７１８． 部疱疹于涸结痂。病房定时通风换气或用紫外线消毒空气，呼 吸道分泌物及其污染物均应消毒处理。避免接触疱疹浆液。 ２．５饮食护理饮食宜高热量、高蛋白、富含纤维素，给予易消 化的、营养丰富的、富含维生素的清淡流质或半流质饮食，多食 用蔬菜、水果，补充充足的水分。同时避免加重瘙痒症状，忌摄 ［６］尚颖，陶延成，冉茂棋，等．新兵急性水痘性肺炎１例［ｃ］． 临潼：第十一届全军保健医学学术研讨会暨保健医学进展 学习班论文汇编，２０１５：５７５． （本文编辑：张强 张慈） 人刺激性食物，如辛辣、油炸、熏烤食物，忌饮酒。 ２．６健康教育因水痘具有很强的传染性，应避免与水痘患者 ·１７０· ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｆｅｂｍａ￣，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．４ 内营养和维持水电解质平衡 。治疗过程中需要在遵循治疗原 则的前提下作出相应的调整，制定个性化治疗方案。自２０１６年 １１月来，我们先后接诊了２例外院转诊的十二指肠瘘病患，其 中１例成功治愈，另１例则治疗失败。＿本文结合该２例十二指 肠瘘在治疗过程中的成功经验和失败教训，介绍我们团队对于 十二指肠瘘的相关治疗方法及护理体会。 １临床资料 窦道形成极差，有大片的组织感染，入院后即拔除原有造瘘管， 更换为双套管冲洗引流。同时将升结肠旁沟的脓肿在Ｂ超定 位下穿刺置管引流，静脉使用抗生素控制感染。②水电解质及 酸碱失衡的调节：患者入院时存在严重的容量不足和代谢性酸 中毒的情况，予以液体复苏。同时，双套管持续冲洗有大量十二 指肠液丢失，根据电解质检查结果对症治疗。⑧营养支持：患者 已放置空肠造瘘管，入院即予肠内营养支持，每日可入１０００ ｍｌ １．１病例１ １．１．１ 一般资料患者，男性，４２岁，２０１６年７月出海作业时上 左右百普力制剂。其他肠内营养制剂耐受性差，肠内营养的滴 注速度大于５０ ｍｌ／ｈ时即出现明显腹胀、呕吐现象。 １．２．２．３治疗结局患者入院后１周左右，瘘口周围皮肤炎症 腹部被钢筋砸伤。３ ｄ后至当地医院就诊，诊断为“①急性腹膜 炎：肠破裂；②肺挫伤；③肋骨骨折；④右肾挫伤；⑤右腹壁挫 伤”。急诊行剖腹探查（十二指肠破裂修补＋胆总管Ｔ管引流 ＋空肠造瘘＋腹腔冲洗引流术），术后予抗炎等对症支持治疗 后好转，２０１６年１０月带右侧腹腔引流管出院，在家期间引流管 内每日流出１００ ｍｌ黄色液体，引流管口疼痛明显，伴有少量脓 液，腹部ＣＴ提示：引流管周围结构欠清，窦道组织炎症。２０１６ 年１１月２２日考虑“十二指肠瘘伴腹壁组织感染”转入本院。 １．１．２治疗情况 １．１．２．１入院后评估患者一般状况良好、ＮＲＳ营养风险评分 小于３分、窦道引流欠畅伴炎症。 １．１．２．２治疗对策①经普通引流管行窦道造影，检查窦道的 走形和瘘口位置（图１），完成造影后予以拔除，更换为腹腔双套 管，并予以持续冲洗引流，保持窦道的清洁状态。②经内镜放置 鼻空肠营养管，放置完成后行平片检查（图２），确保营养管位于 瘘口远端。患者肠道功能完整，予以能全力１５００ ｍＬ／２４ ｈ持续 滴注，同时予以流质饮食，保证３０－３５ ｋｃａＬ／（ｋｇ·ｄ）的热卡摄人 量。肠内营养给予过程中需注意营养液稳定持续的泵注，关注 患者是否有不适情况，并给予心理疏导，解除不能正常经口进食 带来的心理焦虑。③记录腹腔双套管每日出入量，该患者每日 吸引出２００￣３００ ｍｌ消化液，水电解质丢失不明显，不需要刻意 补液。 １．１．２．３治疗结局患者入院后３ ｄ窦道周围组织炎症基本消 退；第２Ｏ天双套管周围窦道成熟无炎症；第２５天复查造影（图 ３）；第３２天拔除双套管，凡士林沙条堵塞；第３７天出院；第５０ 天回院复查取出沙条，窦道已完全闭合。 １．２病例２ １．２．１一般资料患者，男性，于某，６４岁，２０１６年１２月因“十 二指肠球部溃疡伴出血”保守治疗效果不佳，行“远端胃切除＋ 毕ＩＩ式吻合术”，术后１周出现“十二指肠残端瘘”，２０１７年１月 ４日再次手术行“十二指肠残端乳胶管造瘘”，同时放置空肠造 瘘管。患者术后反复出现腹胀、发热、呕吐等不适，十二指肠造 瘘管周围组织红肿渗液伴有恶臭，２月２２日转至本院。 １．２．２治疗情况 １．２．２．１入院后评估全身状况极差、重度营养不良，瘘口不成 熟、引流不彻底伴有局限性腹膜炎表现，ＣＴ提示升结肠旁沟脓 肿形成（图４）；酸碱平衡紊乱、水电解质失调。患者既往有膝关 节病变，长期卧床，家庭经济条件较差。 １．２．２．２治疗对策①炎症的控制：患者十二指肠造瘘管周围 疾病消退，瘘口明显缩小，恶臭味不明显，升结肠旁沟脓肿引流 后消失；入院后１０ ｄ，复查ＣＴ，见窦道周围无明显渗出水肿（图 ５）；入院第１４天，复查窦道造影，窦道外造影剂无明显外溢（图 ６）；第２０天，患者仍有腹胀不适，肠内营养入量限于１０００ ｍｌ以 内，双套管冲洗出１０００ ｍｌ十二指肠液；第２９天，先后多次尝试 堵管，患者出现肠液外溢、发热，因经济原因自动出院，治疗 失败。 ２护理 ２．１腹腔双套管的护理腹腔双套管的作用是保持窦道内的 消化液即刻引出、防止细菌滋生、避免窦道周围组织的感染、促 进窦道的成熟。双套管放置位置的好坏、引流是否彻底在很大 程度上决定了治疗的成败 Ｊ。然而，在治疗过程中双套管容易 堵管，继而消化液外溢，导致治疗反复。在护理过程中需时刻关 注双套管的通畅程度，防止堵管，在窦道相对成熟的情况下需定 期拔出清洗，防止窦道坏死组织堵塞管壁侧孔 。同时，在冲洗 过程中保持０．０２～０．０４ ｋｐａ的负压，需避免负压过大，过强的吸 力会导致额外的十二指肠液丢失和新生肉芽出血，反而不利于 治疗进程。对于部分瘘口周围已存在炎症，皮肤有腐蚀破损的 患者，需要加强瘘口周围的护理，可以使用造口粉、薄膜贴之类 加强保护，减轻疼痛感，促进愈合。另外，在双套管护理及瘘口 周围皮肤护理的过程中，需要患者及家属的共同参与，随时关注 到是否有渗漏、堵管现象。由于患者及家属缺乏专业的医疗知 识，指导其不可随意调节双套管的位置。然而在窦道成熟的情 况下，医护人员可以指导部分患者及家属适当调节双套管的负 压和冲洗的滴速，并且在堵管情况下及时告知医护人员。在治 疗成功的病例１中，双套管所在的窦道成熟，冲洗持续稳定，炎 症控制佳，因此在护理过程中主要关注管道的通畅性，避免堵 管，并且可在换药时将双套管取出清洗消毒后重新置入窦道。 而在病例２中，双套管所在窦道形成欠完整，腹壁薄弱，消化液 容易外溢，窦道周围继发感染，冲洗引流量大且不够稳定。在护 理过程中不仅需要关注窦道冲洗的情况，防止堵管渗漏，还需时 刻关注患者血压、尿量、体温等全身状态。对于该例患者，我们 需要反思通过保守治疗的方式能否改变该患者的预后结局，或 者说通过双套管冲洗引流无法使患者进入平稳状态的情况下是 否需要考虑手术的必要性。在今后的临床工作中，单纯使用双 套管治疗十二指肠瘘的病例筛选需要我们着重考量。 ２．２肠内营养管理肠内营养的建立是十二指肠瘘治疗成功 的基础 肠内营养是维持机体生理活动的前提条件，良好的营 状 址Ｉ蕾ｉ ｌ Ｋ愈／、 必＇１１１ ｔ．＂Ｊ然…． ＩＩ攸 ｊ Ｉ‘ 卅肠液流：ｌ 尺， 物 ’进人峨Ｉ ｌ甘敛 ： ⅡＬ．收 Ｉ ＿ ＪＪ勿１’ 一ｋ ‘’Ｊ１Ｌｌ １ 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运用ＳＢＡＲ沟通模式进行病情汇报，内容精简且具有针对性，提高了医护沟通效率，提升了护士的评判思维能力，稳步提升了医 生满意率，促进了患者安全及团队协作。 关键词：标准化沟通模式；ＳＢＡＲ；消化内科；评判性思维 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）０４—０１７２—０４ 国际医疗卫生机构认证联合委员会（Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ Ｉｎｔｅｒ· １．２ ＳＢＡＲ沟通模式实施方法 ｎａｔｉｏｎａｌ，ｊｃｉ）认为改善医护人员之间的交流有助于避免不良事 １．２．１ ＳＢＡＲ沟通方式的培训 ①成立ＳＢＡＲ沟通模式培训小 件的发生，从而增进团队合作００ 。但是，在实际的医疗护理工 组：护士长任组长，负责科室培训的进程与质量控制；小组成员 作中，医生和护士习惯于不同的交流方式，大多数护士向医生汇 由病房各责任组组长组成，负责对其分管的责任护士进行培训 报病情时通常习惯陈述表面问题，不能提供尽可能的细节，而医 及考核，主要是对组内成员ＳＢＡＲ沟通方式的掌握情况及其情 生在病情汇报过程中，倾向于简练“标题”式的方式，主要是侧 景模拟演练情况进行考核，让其写出需要向医生汇报的ＳＢＡＲ 重关键信息。不一样的交流模式，在病情汇报中很容易遗失相 内容；②培训方法及内容：培训方法主要包括如下几种，集体授 关病情变化及诊疗信息等。本科针对此项薄弱环节，于２０１６年 课、案例分析、情景模拟训练、病情汇报时现场演练等形式；培训 ６月引入了国际医疗服务行业内医护人员间标准的病情交流模 内容主要包ＳＢＡＲ的含义、ＳＢＡＲ工具的优势、使用ＳＢＡＲ沟通 式ＳＢＡＲ沟通模式，即现状（ｓｉｔｕａｔｉｏｎ），背景（ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ），评估 的原因、ＳＢＡＲ模板的内容及意义等；③制定计划：安排小组成 （ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ），建议（ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ） Ｊ，它是一种以证据为基 员对全体护士进行集体授课培训，时间为每周一晨间大交班后 础、标准的沟通方式，起源于美国军事行业，在紧急情况下用于 的３０ ｍｉｎ，模拟情景训练时间为每周五１７：００－１７：３０，频次为 保证信息的准确传递，也是世界卫生组织提倡的标准化沟通方 每月１次，培训周期为１个月。 式 Ｊ。该模式已广泛应用于医疗各领域，具有易掌握、表达清 １．２．２设计ＳＢＡＲ模板（表格法） 在应用ＳＢＡＲ沟通模式的护 晰、避免遗漏等优点 ，现将实施方法及其结果介绍如下。 理过程中，因为信息量比较大，如果仅仅进行单纯的数据记录易 １资料与方法 导致记录数据的混乱，因此本研究是采用表格法进行数据的记 １．１ 一般资料本院消化内科一病室现有开放床位４０张，医 录与整理。组长组织科室医护人员共同讨论，并结合本科室疾 生５人，护士１１人，护士均为女性，平均年龄（３０．４５ ４－４．４５）；文 病特点及医疗护理行为的相关标准，建立ＳＢＡＲ的标准化沟通 化程度本科１０人，研究生１人；工作年资为＜５年３名，５—１０年 模板，ＳＢＡＲ即是用字母代表沟通模式中的四大步骤：Ｓ现状 ４名，＞１０年４名；职称为主管护师５人（４５．４２％），护师５人 （Ｓｉｔｕａｔｉｏｎ）包括患者床号、姓名、年龄、住院号、主管医师、责任 （４５．４％），护士１人（９．２％）；主要收治各类严重消化道疾病患 护士、入院日期、主要诊断；Ｂ背景（Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ）包括患者的基 者，如上消化道大出血、重症胰腺炎、胆总管结石、消化道恶性肿 本资料、主诉、相关病史、既往史、过敏史、治疗反应、辅助检查特 瘤等，其病情危重、复杂，基础情况差，并发症凶险。 殊情况、医师主要叮嘱问题、患者及家属沟通情况；Ａ评估（Ａｓ— ｓｅｓｓｍｅｎｔ）包括患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛）、 工作单位：４１００１１ 长沙 中南大学湘雅二医院老年病科四病区 出现此症状的原因（与什么有关）、心理状态、与之前评估有什 陈玉群：女，本科，护师 么变化；Ｒ建议（Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ）包括需要执行的医嘱、待处理 收稿日期：２０１７—０５—１９ 的治疗和检查、需要解决的护理问题、拟采取的护理措施。在整 米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米米 畅的原因分析与护理对策［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１３， 的治疗意义［Ｊ］．肠外与肠内营养，２０１０，１７（１）：４６—４８． １９（１２）：１４６６－１４６７． ［８］陈美娜．输液恒温器在肠内营养输注中的应用效果观察 ［６］应晶晶，戴幼琴，余永明，等．肠内营养支持在十二指肠瘘 ［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１５，２２（５）：４４－４５． 治疗中的疗效观察［Ｊ］．现代实用医学，２０１５，２７（７）：８８７— 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