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（一）慢性阻塞性肺疾病（新大纲添加内容）

病例摘要 患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。

查体: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。

肺功能检查：FEV1／FVC为 50％；FEV1占预计值40％

实验室检查：血常规：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常规(-)。

要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟

评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断（4分）

1.慢性阻塞性肺气肿2分 2.肺源性心脏病1分 3.心力衰竭1分

（二）诊断依据（4分）

1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分

2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。1分

3.肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸,双肺扣过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。1分

4.肺功能检查：FEV1／FVC 50％；FEV1占预计值40％。1分 二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)

1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。1分

2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。1分

3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分

4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分

三、进一步检查（4分）(助理医师答出其中2项得4分)

1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。1分 2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分

3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。1分 四、治疗原则（4分）

1.控制性氧疗维持氧合水平Pa02>60mmHg或Sa02>90％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。1分

2.抗生素 可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1分

3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分 4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分

病历摘要

女性，70岁。咳嗽、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、气短，下肢水肿l周。大约在30年前开始，每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状可以缓解。近10年来，在上诉症状加重的同时，又出现活动后心悸、气促。7天前因感冒，症状再次加重，并出现少尿、下肢水肿，此时抗感染治疗效果不如以前。自患病以来食欲差，有时夜间出现呼吸困难，被迫坐起后呼吸困难可以减轻，体重无明显变化。

否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟30余年。

查体：T 37.5℃，P 110次／分，R 26次／分，BP 135／70mrnHg。神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。

辅助检查：WBC 5×109／L，N 92％。

要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：11分钟

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8.5分)

(一)诊断(4分)(助理医师答出第1～3项得4分) 1.慢性喘息性支气管炎急性发作期 1.5分 2.慢性肺源性心脏病 1.0分 3.阻塞性肺气肿1.0分 4.心功能失代偿期 0..5分

(二)诊断依据(4.5分)(助理医师答出第1项得2.5分，第2项或第3项得2分，不超过4.5分) 1．慢性喘息性支气管炎急性发作

慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热 0.5分 长期大量吸烟史0.5分 双肺干湿性啰音0.5分 中性粒细胞比例升高0.5分

2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 右心扩大体征0.5分

右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 1.0分

3．阻塞性肺气肿

活动后气促10年0.5分 体检肺气肿体征0.5分

二、鉴别诊断(2.5分)(助理医师答出2项得2.5分)

1.支气管哮喘1.0分 2.冠心病0.5分 3.心肌病0.5分 4.心包积液0.5分 三、进一步检查(4分)(助理医师答出第1～2项得2分，其余各项每项1分) 1.血气分析1.0分 2.胸片1.0分

3.电解质、肝肾功能0.5分 4.痰培养+药敏0.5分 5.心电图0.5分

6.超声心动图 0.5分

四、治疗原则(5分)(助理医师答出前4项得5分) 1．持续低流量吸氧、休息 1分

2．抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素) 1.53．化痰、平喘(支气管舒张剂) 1分 4．控制右心衰竭(间断利尿) 1分 5．康复治疗0.5分

分