血液灌流的临床应用进展

郭小雨 范 炜 张艳芳 苏雯枫 汪 虹 吴瑞格 王文素 保定第七医院 072150

吸附是血液净化清除溶质的重要原理之一，近年来随着吸附原理的深入研究，吸附临床应用的广泛拓展，凸显出吸附在临床治疗中的重要作用。临床上常用的血液灌流（hemoperfusion,HP），是将患者的血液从体内引导体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒素、药物、代谢产物，达到清除外源性或内源性毒素及代谢产物等致病物质的作用，将净化的血液回输体内的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化方式结合科形成不同的杂合式的血液净化方法。

1　血液灌流历史与现状

1.1　从70年代开始，世界各国都有人投入了这项研究，加拿大、美国、英国、德国等国都相继报告了包膜活性炭血液灌流的临床应用。

1.2　我国于70年代末期开始也逐步进入这一领域。各地用活性炭血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症和急性肝功能衰竭等。

2　吸附原理及分类

2.1　基本原理是将患者的血液引出体外，与固相的吸附剂接触，以吸附的方式清除体内某些代谢产物以及外源性药物或毒物等，然后将净化的血液回输给患者，从而达到治疗目的。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。

2.2　吸附剂按吸附原理分为活性炭和吸附树脂、离子交换树脂类、生物亲和吸附剂、物理化学亲和吸附剂，最常用的吸附材料是活性炭和吸附树脂。活性炭对中小分子物质（相对分子质量<5000）和与蛋白质结合物质的吸附能力较强。吸附树脂是一种球形合成交联共聚物，具有多孔、高比表面积等特性，树脂吸附能力不受材料本身的影响，仅受材料表面包裹层孔径的制约，对于相对分子质量10000-100000的物质具有较强吸附能力。

3　血液灌流的临床应用3.1　急性药物和毒物中毒

最常见的应该是神经安定药物和镇静药物的中毒，治疗应首选考虑HP。研究证实，对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和毒物，HP的清除效果要明显优于HD,这也是在抢救严重药物和毒物中毒时常首选血液灌流的主要原因。任连峰等[1]应用血液灌流术抢救30急性重度有机磷中毒患者，可显著降低患者体内炎症因子水平，提高抢救成功率。顾宝红等[2]对急性百草枯中毒行血液灌流术的疗效观察，血液灌流术可提高百草枯中毒的治疗效果，降低死亡率。Xue-hong ZHAO等[3]血液灌流对急性2,4二硝基苯酚中毒患者的毒物清除效果评估中，强化血液灌流治疗有利于中毒患者清除毒物。

3.2　尿毒症

尿毒症毒素是导致尿毒症症状、代谢紊乱和并发症的主要原因，因此尿毒症的治疗重点在于如何清除尿毒症毒素。尿毒症毒素主要包括：尿素氮、肌酐、细胞因子、断链氨基酸、中大分子、与蛋白结合的小分子等，这些都是引发尿毒症症状、产生并发症的因素。对尿毒症毒素的清除率，血液透析+血液灌流（HD+HP）>血液透析滤过>血液滤过>血液透析，HD+HP已成为消除尿毒症毒素的首选治疗方式。胡绮雯、龙海波等[4]观察80例血液透析联合血液灌流在维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗中的应用，治疗6个月后治疗组P1NP、β－CTX和BGP 含量均显著下降，且均与对照组存在统计学差异（ P＜0．05），血液透析与血液灌流联合使用具有可有效降低MHD患者体内血清全段甲状旁腺激素含量，纠正钙磷代谢紊乱。赖寒、甘华[5]观察血液灌流对维持性血液透析并发难治性高血压的95例患者，研究组血压得到改善，并且降压药物的应用种类也随之减少，与治疗前及对照组有显著差异（P＜0．05），但对照组血压基本无变化，与治疗前无显著差异（P＞0．05）。难治性高血压 HD 患者实施 HP 治疗，能够有效清除机体 i－PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 等物质，不仅能够使血压得到理想化改善，而且能够减少、控制降压药物的应用，进而优化心脑血管系统功能，防止并发症出现。

3.3　肝脏疾病3.3.1　高胆红素血

高胆红素血症是临床上一种常见且难治的病症，是患者死亡的主要原因之一，所以临床对高胆红素的处理尤为重要，随着人工肝技术的发展，胆红素吸附技术开始应用于高胆红素血症的治疗，对血浆中的胆红素和胆汁酸有很强的吸附作用。段志文、 邓龑、武杨屏 观察30例胆红素吸附柱联合血液灌流器的吸附系统治疗高胆红素血症的效果， 30例患者接受该吸附系统治疗后其体内的总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸下降，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论胆红素吸附柱联合血液灌流器的吸附系统是一种新型有效的人工肝支持治疗，可显著降低患者的胆红素水平，改善生化检查指标及部分临床症状，且患者耐受性好。因此，血浆分离灌流方法是一种值得在临床推广应用的人工肝支持疗法。赵翠云 血液灌流联合血液透析治疗25例高胆红素血症患者的临床观察，在内科综合治疗基础上,早期采用HP+ HD辅助治疗,同时积极预防感染和处理并发症, 选择28例高胆红素患者作为对照，治疗组存活率76％,对照组存活率42.9％，有较好的疗效及安全性,能明显提高生存率.

3.3.2　肝性脑病

肝性脑病是临床常见的、严重的疾病，其发病机制目前尚未完全阐明，通常认为肝性脑病的出现与学案增高、假性神经递质、芳香族氨基酸增高及血液中支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例失调等因素有关。HP可以清除血中氨、假性神经递质、游离脂肪酸、硫醇等物质，并可提高支链与芳香族氨基酸的比例，使脑脊液中cAMP的含量增加，因而用来治疗肝昏迷。高瑞金、 姚树青、 李雪梅等血液灌

流联合血液透析治疗肝性脑病疗效分析，12例，患者在接受联合药物治疗之后，取得比较满意的治疗效果。李俊义人工肝治疗重型肝炎合并肝性脑病的临床评价，60例重型肝炎合并肝性脑病患者为研究对象,在综合疗法基础上加用人工肝血液灌流联合血浆置换进行治疗,比较2组患者临床治疗效果.结果 人工肝治疗组患者的总有效率为96.66％,显著高于常规治疗组的总有效率63.33％ (P ＜0.05).结论 人工肝治疗重型肝炎合并肝性脑病可有效提高临床治疗疗效,应用效果显著。

3.4　炎症疾病

包括微生物引起的炎症与非微生物性炎症3.4.1　重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎起病急，病情凶险，常合并多脏器衰竭，死亡率高，疗效不够理想，目前血液灌流成为治疗重症胰腺炎的新的有效手段。吴克艳、 徐文浩、 刘玉等[10] 多次血液灌流联合连续性肾脏替代治疗救治高脂血症伴重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍综合征1例，利用多次血液灌流（HP）联合连续性肾脏替代治疗（CRRT）成功救治1例AHLP合并多器官功能障碍综合征（MODS）患者。欧娅 、 苏伟 、杨自力、 聂玉强等 中性大孔径树脂吸附柱的直接血液灌流早期治疗重症急性胰腺炎, 可减少多巴胺用量,通过降低血清炎症介质水平达到改善重要脏器功能的效果.

3.4.2　脓毒症

G-杆菌脓毒症的治疗在临床上一直是一个相对棘手的问题，一般认为导致脓毒症及脓毒症休克的主要物质是细菌的内毒素及宿主产生的炎症介质（如TNF-a、IL-1、IL-6等）。常玓、贾佳、臧彬,血液灌流对脓毒症患者血中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α清除效果的分析, 60例脓毒症患者,按随机数字表法分为灌流组(30例)和对照组(30例).两组均给予常规治疗,灌流组患者于进入重症监护病房(ICU)后接受血液灌流治疗,每日1～2次,每次2h,结果血液灌流可降低脓毒症患者体内IL-6和TNF-α水平,并且可一定程度上改善脓毒症患者预后.

3.5　风湿免疫疾病

系统性红斑狼疮（SLE）

系统性红斑狼疮是一种免疫系统疾病，它是由于淋巴细胞的病理性活化、多种自身抗体的产生、循环免疫复合物生成及补体系统的激活，导致全身多个脏器受累，并出现功能损害。免疫吸附疗法是一种高选择性的免疫治疗新技术，它可以快速清除血浆中的异常免疫复合物，减少补体激活产物及炎症介质，从而快速有效的缓解病情。李春珍、 张东风 、刘玲 、陈志国、 葛兰兰等，观察12例重度活动性系统性红斑狼疮患儿,随机分为常规治疗组和灌流组.常规治疗组采用治疗量及大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺冲击和(或)免疫球蛋白等治疗,灌流组在常规治疗的基础上给予血液灌流，常规治疗组显效0例,有效3例,无效3例;灌流组显效5例,有效1例,无效0例.两组比较差异有统计学意义(P＜0.01). 血液灌流为治疗儿童重度活动性系统性红斑狼疮有效的辅助治疗措施,适用于常规剂量糖皮质激素和(或)免疫抑制剂无效者,SLEDAI中有脉管炎、关节炎、肌炎、新出皮疹、黏膜溃疡、发热等效果显著。

3.6　神经系统疾病重症肌无力

重症肌无力（MG）是由乙酰胆碱受体抗体（AchRab）介导、细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫疾病。在MG患者中，AchRab的阳性率为60-90%，是公认的致病因子。免疫吸附疗法治疗重症肌 无力取得了理想结果，能改善患者临床症状，降低血液中AchRab浓度。本次研究在传统治疗方法上联合血液灌流治疗重症肌无力危象，取得了较好效果。

3.7　顽固性高血压

顽固性高血压是指3种以上有效剂量的不同降压药仍不能控制到目标血压的患者，在维持性血液透析的尿毒症患者中，自身血压调节功能减退使血压更不容易控制，发生率75~83%。

4　总结

综上所述，随着HP技术的迅速发展，HP从单一的抢救中毒扩展到了临床多个领域，尤其是重型肝炎、急性重症胰腺炎、SIRS、SLE的应用，为救治多种危重症及难治性疾病提供了新的方法及途径，有着广泛的应用前景。

参考文献：

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[3]Xue-hong ZHAO、 Jiu-kun JIANG、 Yuan-qiang LU. 血液灌流对急性2,4-二

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[5]赖寒 甘华.血液灌流对维持性血液透析患者并发难治性高血压的治疗

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