原告：_________，女，_______族，_______年_______月_______日生，住_______市_________区___________路_________________号，电话______________。
法定代理人：_________，女，_______族，_______年_______月_______日生，住_______市_________区____________路__________________号，电话_____________________。
被告：___________商场，住所 ：___市___________路__________号，电话_____________________。
诉讼请求
1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等共计______________元。
2、判令诉讼费由被告承担。
事实与理由
原告于______________年_______月_______日出生。出生后便一直喝在被告商场购买的____________幼儿配方奶粉。______________年_______月原告父母发现孩子出现了血尿症状，父母将其送往市儿童医院救治，经医院诊断，孩子病系因肾结石、尿结石导致的急性肾功能衰竭。后来，报纸报道__________幼儿配方奶粉检测出含三聚氰胺并导致肾结石，原告父母将家中留存的几袋__________________幼儿配方奶粉送往某质检部门，经查该奶粉含三聚氰胺。现原告父母以____________商场为被告提起诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、等共计______________元，并承担诉讼费用。
此致
________________区人民法院
具状人：______________
_______年_____月_____日
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